A dolgozat a hazai intézeti gyógyszerellátás sajátosságait mutatja be, összehasonlításban a WHO racionális gyógyszerfelhasználásra és az Intézeti Gyógyszerterápiás Bizottságok működésére vonatkoztatott ajánlásaival. Elemzi a Semmelweis Egyetem gyógyszerellátásában az elmúlt évek során véghezvitt változásokat. Ezek közül kiemeli a Gyógyszerterápiás Bizottság munkáját, valamint a gyógyszerbeszerzés során alkalmazott hatékonyságot növelő elveket.
Angol absztrakt:
The authors evaluate the recent changes in the drug distribution system of the Semmelweis University Budapest and highlight the outcomes of the Drug Therapeutic Committee’s work, and principles which are increasing the effectiveness during the tendering process of the drugs.
[1] 2006. évi XCVIII. törvény a biztonságos és gazdaságos gyógyszer- és gyógyászatisegédeszköz-ellátás, valamint a gyógyszerforgalmazás általános szabályairól.
[2] 41/2007. (IX. 19.) EüM rendelet a közforgalmú, fiók – és kézigyógyszertárak, továbbá intézeti gyógyszertárak működési, szolgálati és nyilvántartási rendjéről.
[3] IME – Az egészségügyi vezetők szaklapja, VI. évf. 7. szám, 2007 szeptember, 5-11. old.
[4] Állami Számvevőszék (2007): 0707 számú, az állami és önkormányzati kórházak gyógyszergazdálkodásának elemzéséről írt jelentése.
[5] C. A. Bond, Cynthia L. Raehl, Todd Franke (2002): Clinical Pharmacy Services, Hospital Pharmacy Staffing, and Medication Errors in United States Hospitals. Pharmacotherapy, 22, pp. 134-147.
[6] Kethleen Holloway, Terry Green (2003). Drug and therapeutics committees – a practical guide. WHO, Geneva
[7] CA Naranjo, NH Shear, and KL Lanctot (1992). Advances in the diagnosis of adverse drug reactions. J Clin Pharmacol, 32, pp. 897-904.
A cikket sikeresen a könyvepolcára helyeztük!
Tisztelt Felhasználónk!
A cikket a könyvespolcára helyeztük. A későbbiekben
bármikor elérheti a cikket a könyvespolcán található listáról.
A cikk megtekintéséhez onine regisztráció szükséges!
Tisztelt Látogató!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk az IMEONLINE cikkadatbázisához tartozik, melynek olvasása online regisztrációhoz kötött.
A regisztrálást követően fogja tudni megtekinteni a cikk tartalmát!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
Sikeresen szavazott a cikkre!
Tisztelt Felhasználónk!
Köszönjük a szavazatát!
A szavazás nem sikerült!
Tisztelt Felhasználónk!
Ön már szavazott az adott cikkre!
Cikk megtekintése
Tisztelt Felhasználónk!
A cikk több nyelven is elérhető! Kérjük, adja meg, hogy melyik nyelven kívánja megtekinteni az adott cikket!
Cikk megtekintésének megerősítése!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekintetni kívánt cikk tartalma fizetős szolgáltatás.
A megtekinteni kívánt cikket automatikusan hozzáadjuk a könyvespolcához!
A cikket bármikor elérheti a könyvespolcok menüpontról is!
MENEDZSMENT KÓRHÁZMENEDZSMENT A Semmelweis Egyetem gyógyszerellátási hatékonyságának javítása Dr. Hankó Balázs, Dr. Stubnya Gusztáv, Semmelweis Egyetem A dolgozat a hazai intézeti gyógyszerellátás sajátosságait mutatja be, összehasonlításban a WHO racionális gyógyszerfelhasználásra és az Intézeti Gyógyszerterápiás Bizottságok működésére vonatkoztatott ajánlásaival. Elemzi a Semmelweis Egyetem gyógyszerellátásában az elmúlt évek során véghezvitt változásokat. Ezek közül kiemeli a Gyógyszerterápiás Bizottság munkáját, valamint a gyógyszerbeszerzés során alkalmazott hatékonyságot növelő elveket. The aim of the publication is to give an overall view about the specific features of the Hungarian inpatient drug distribution, and compare it with WHO guidelines on rational drug therapy and Drug Therapeutic Committee. The authors evaluate the recent changes in the drug distribution system of the Semmelweis University Budapest and highlight the outcomes of the Drug Therapeutic Committee’s work, and principles which are increasing the effectiveness during the tendering process of the drugs. CÉLKITÛZÉS Az egészségügyben fokozottan igaz a közgazdaságtan egyik alapelve, miszerint szűkös erőforrások állnak rendelkezésre. Éppen ezért kiemelt jelentősége van olyan folyamatok bevezetésének a fekvőbeteg ellátó intézményekben, amelyek elősegítik a racionális gyógyszerfelhasználást. Az intézeti, kórházi gyógyszerellátás hazai sajátosságai közül kiemelendő, hogy az itt zajló folyamatok kevésbé reagálnak érzékenyen a járóbeteg-ellátásban generált versenyre, a társadalombiztosítás támogatásváltozásaira. Ennek oka, hogy a gyógyszerfelhasználást legnagyobb volumenben olyan készítmények teszik ki (citosztatikumok, intravénás antibiotikumok, vérkészítmények, anesztetikumok stb.), melyeknek értelemszerűen nincs, vagy nem jelentős a járóbeteg ellátásban történő felhasználása. Azonban az E-Alap egyes kasszái közötti átsorolások már jelentős mértékben képesek megváltoztatni a kórházak gyógyszerköltségeit (pl. különkeretes gyógyszerek HBCs finanszírozásba vonása, egyes egyedi méltányosságú gyógyszerek HBCs-be vonása stb.), továbbá a változó támogatáspolitika és generikus program következtében a gyógyszeradományok volumene is csökken. A finanszírozás szempontjából lényegi eltérés, hogy a kórházakban az egészségbiztosító – néhány kivételtől eltekintve – nem közvetlenül a gyógyszerfelhasználást finanszírozza, hanem ez közvetetten a HBCs-n keresztül valósul meg. További a gyógyszerbiztonság, ellátási lánc 14 IME VIII. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2009. JÚNIUS szempontjából kiemelendő különbség, hogy a nyugati példáktól eltérően hazánkban a gyógyszerész sajnálatos módon a kórházi gyakorlatban általában nem kerül közvetlen kapcsolatba a beteggel. A dolgozat célkitűzése, hogy a kórházi gyógyszerellátás nemzetközi és hazai helyzetét röviden bemutassa, kiemelje a kórházi gyógyszerellátás stratégiai jelentőségét és ezen eszközök jelentőségét az intézményi irányításban. A publikációban a Semmelweis Egyetemen az elmúlt 5 évben a gyógyszerellátási területen történt változásokat elemezzük, kiemelve azokat a tényezőket, amelyek azonosíthatóan növelték vagy csökkentették a hatékonyságot. A HAZAI KÓRHÁZI GYÓGYSZERELLÁTÁS HELYZETE A hazai jogi szabályozás (2006. évi XCVIII. Törvény; 41/2007 EüM rendelet) előírja, hogy a fekvőbeteg-gyógyintézetben a gyógyító-megelőző tevékenység folytatása során biztosítani kell, hogy a beteg a gyógykezeléséhez szükséges és Magyarországon alkalmazható gyógyszert igénybe vehesse [1, 2]. A fekvőbeteg-gyógyintézet ezen feladatokat intézeti gyógyszertár útján látja el. Az intézeti gyógyszerellátás működési szolgáltatási rendjéről szóló előbb idézett rendelet szabályozza az intézeti gyógyszertárak alap- és szakfeladatait, személyi és tárgyi minimumfeltételeit. Fő feladataként az alábbiak szerint forgalmaz: „Az intézeti gyógyszerellátás megszervezése, a gyógyszerek beszerzése – így különösen a beszerzés megtervezése –, tárolása, elosztása, ellenőrzése, a gyógyszerek készítése és vizsgálati készítmények klinikai vizsgálatban való részvételének biztosítása, valamint az alkalmazáshoz szükséges szakmai tanácsadás, tájékoztatás biztosítása az intézeti gyógyszertár, illetve az intézeti gyógyszerész feladata. Az intézeti gyógyszerellátást úgy kell megszervezni, hogy a szakszerűség, a betegbiztonság, a folyamatosság és a gazdaságosság általános szempontjai együttesen érvényesüljenek.” A rendelet tényszerűen felsorolja az intézetvezető főgyógyszerész, valamint az Intézeti Gyógyszerterápiás Bizottság (IGYB) feladatait. Az intézeti gyógyszerellátás egyes területeit számtalan jogszabály szabályozza, sajnos sok esetben egyes területeken nem a hatékonyság irányába mutatóan (pl.: gyógyszerközbeszerzés), vagy ellentmondásosan (pl.: beteg által behozott gyógyszerek kérdése). A 41/2007-es EüM rendelet további sajátsága, hogy a súlyponti kórházak kivételével a többi kórháznak lehetősége van más intézeti gyógyszertárral szerződést kötni a gyógyszerellátás biztosítására. Az egészségügyben elterjedőben MENEDZSMENT KÓRHÁZMENEDZSMENT van az a gyakorlat, hogy egyes kórházak a kórházi gyógyszerellátást működtetésbe adják. Az elmúlt években egymás után jelentek meg olyan közbeszerzések, melyek nem csak a gyógyszer beszerzésére, hanem a teljes kórházi gyógyszerellátási rendszer megszervezésére (működtetésbe adására) írtak ki. A 2006. évi XCVIII. Törvény (a biztonságos és gazdaságos gyógyszer- és gyógyászati segédeszköz-ellátás, valamint a gyógyszerforgalmazás általános szabályairól) szerint: „az intézeti gyógyszertár működtetése a fekvőbeteg gyógyintézet, illetve a fekvőbeteg gyógyintézet intézeti gyógyszerellátási feladatait ellátó működtető kérelmére engedélyezhető”. Jelenleg az Országos Tisztigyógyszerészi Hivatal közlése alapján 125 intézeti gyógyszertárból 47 nem önkormányzati tulajdonban működik (melynek csak egy része került működtetésbe adásra). Magyarországon a legnagyobb kórházi gyógyszertárakat működtető kórházi vállalkozás a Hospinvest ZRt. (Illetve elődje és utódja az Ispotály Kft.), amely 10 kórházban működtet intézeti gyógyszertárat. A kiszervezett gyógyszertárak hatékonyabb működéséről nem rendelkezünk adatokkal, bizonyítékokkal. Az intézeti gyógyszerellátás jelenlegi helyzetét, nehézségeit foglalja össze az Állami Számvevőszék 0707 számú, az állami és önkormányzati kórházak gyógyszergazdálkodásának elemzéséről írt jelentése, melynek releváns pontjai az IME 2007 szeptemberi számában, és az Állami Számvevőszék vizsgálatában is megjelentek [3,4]. Talán itt érdemes kiemelni azt, hogy az Állami Számvevőszék megállapítása szerint a beszerzési és közlönyár közti különbségekből adódó nyereség – amely jelentős is lehet – az adott kórház és a Hospinvest között megosztásra kerül a szerződések szerint, míg nem kiszervezett esetekben ez egészében a kórház gazdálkodását segíti. Az intézeti gyógyszertárak egy speciális lehetősége közforgalmú gyógyszertár működtetése, jelenleg ezzel a lehetőséggel 61 intézményben élnek. NEMZETKÖZI TENDENCIÁK, IRÁNYELVEK A KÓRHÁZI GYÓGYSZERELLÁTÁSBAN Ha a nemzetközi – jellemzően észak-amerikai, nyugateurópai – kórházi gyógyszerellátási gyakorlatot hasonlítjuk össze a hazai gyakorlattal, a következő alapvető megállapításokat tehetjük. Míg jellemzően Magyarországon a kórházi gyógyszerészek munkája a gyógyszerbeszerzések, gyógyszerellátás biztosítása, addig mindezen tevékenységek mellett egyre jellemzőbb nyugati tendencia, hogy a gyógyszerészek klinikai, osztályos tevékenységként részt vesznek a viziteken, személyesen segítik a terápiaválasztást, monitorozzák a betegek gyógyszerterápiáját, elkészítik a beteg gyógyszer-anamnézisét, elbocsátás előtt tájékoztatást adnak a gyógyszeres terápiával, a gyógyszerek mellékhatásaival, kölcsönhatásaival kapcsolatosan. A kórházi gyógyszergazdálkodást egyes technikai eszközök is nagymértékben segítik. Az informatikai rendszerek mellett korszerű (intézeti gyógyszertári-osztályos) raktározási technikák, és széles körben használt unit-dose rendszerek vannak. Ezek a gyógyszerek teljes nyomon követhetőségét teszik lehetővé az ellátási folyamatban. Általában nagy hangsúlyt fektetnek a kórházi gyógyszerellátás egyes indikátorainak nyomon követésére. Ezek közül kiemelendő a gyógyszerelési problémák felmérése, megoldása. A kórházi-klinikai gyógyszerészek ilyen irányú tevékenységeinek eredményességét támasztja alá, hogy egyes felmérések szerint az osztályos klinikai gyógyszerészek számával csökken a gyógyszerelési problémák, gyógyszerelési hibák száma [5]. Jelen dolgozatban a WHO gyógyszerterápiás bizottságokra és a racionális kórházi gyógyszergazdálkodásra vonatkozó főbb megállapításai szerepelnek [6]. Definíciószerűen a racionális gyógyszerfelhasználáson az alábbiakat értjük: „A beteg részére a klinikai szükségleteinek megfelelő gyógyszert, egyéni szükségleteinek megfelelő adagolásban (helyes dózis, frekvencia, időtartam) szükséges biztosítani. A gyógyszer megfelelő minőségben, állandóan elérhetően, a beteg és a társadalom számára legkedvezőbb költséggel álljon rendelkezésre.” Azonban ennek megvalósulását a terápia megválasztása (a gyógyszerfelírás), valamint a gyógyszerellátás során észlelhető hiányosságok korlátozzák. A racionális gyógyszerfelhasználás kulcsa, hogy az intézményben álljon rendelkezésre egy, az intézmény lehetőségeihez mérten minőségi és költséghatékony gyógyszerellátást biztosító alaplista. Alapelvként meghatározható, hogy az alaplistán a gyakori betegségek, megfelelő evidenciával rendelkező gyógyszerei nemzetközi szabadnév megjelöléssel szerepeljenek. Továbbá az analógok között összehasonlító elemzéseket kell végezni, amelyekben a kezelés teljes költségét módosító tényezőket (pl.: a többszöri beadásból eredő injekciós tű, munkabér stb.) is figyelembe kell venni. A folyamat első lépéseként a kórháznak gyógyszerfelhasználási analitikát, majd egy morbiditási elemzést szükséges készítenie, majd az egyes kórképekhez kell meghatározni az első választandó kezelést, azaz a terápiás protokollokat. Következő lépésként ebből lehet felépíteni az előbbi alapelvek szerinti alaplistát, melynek széleskörű véleményezését követően kell a gyógyszer-alaplista szabályzati hátterét kidolgozni (kire kötelező a lista, a felülvizsgálat ideje, döntés az alaplistára való felvételről és törlésről, alaplistától való eltérő rendelések kezelése). Utolsó lépésként pedig az intézeten belüli oktatást, és folyamatos monitorozást kell megvalósítani. Hazánkban viszonylag ritkán foglalkoznak a gyógyszerelési hibák felmérésével, elemzésével, és ritkán jelentik be az egyes gyógyszerek okozta mellékhatásokat. Ezért szükséges az, hogy ezen felméréseket a biztonságos és minőségi gyógyszerellátás biztosítása érdekében a gyógyszerészek, IGYB-k elősegítsék, monitorozzák. A hivatalos mellékhatás jelentő forma mellett hasznos lehet, ha az intézményben a gyógyszerelési problémák (Adverse Drug Reaction: ADR) vizsgálatára bevezetik az ún. Naranjo tesztet (1. táblázat) [7]. IME VIII. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2009. JÚNIUS 15 MENEDZSMENT KÓRHÁZMENEDZSMENT jelenleg 17 klinikán, (a Szemészeti Klinikán mindkét telephelyen) működik gyógyszerszoba. A Kútvölgyi Tömbben elhelyezkedő klinikákon nincs gyógyszerszoba és a Fogorvostudományi Karhoz tartozó klinikák közül is csak az Arc-Állcsont-Szájsebészeti és Fogászati Klinikán van gyógyszerszoba. Az egyetem gyógyszerellátásának struktúráját az 1. ábra mutatja be. 1. táblázat Naranjo teszt Ahhoz, hogy az IGYB, az intézeti gyógyszertár monitorozni tudja a bevezetett szabályzatok, alaplista hatását és eredményességét, a gyógyszerfelhasználás folyamatos elemzése szükséges. A teljes, átfogó kép biztosításához szükség van aggregált elemzésekre. Így lehet megválaszolni az olyan gyakori kérdéseket, mint pl. milyen gyógyszerekre költünk legtöbbet, melyek a legdrágább terápiás kategóriák, a költségek hányad részét költjük egy-egy gyógyszerre, vagy melyek a leggyakrabban rendelt gyógyszerek, mennyire tartják be az alaplistát stb. Ilyen elemzésekre jó példa az ún. ABC elemzés. Ebben azt az általános törvényszerűséget (Pareto szabály) használjuk ki, hogy a gyógyszerköltségek nagyjából 80%-áért a gyógyszerek nagyjából 20%-a a felelős. Ennek gyakorlati alkalmazása a költséghatékonyabb megoldások keresésében, helyettesítési gyakorlat kialakításában, áralkuk kivitelezésében, a nem alaplistás gyógyszerek rendelési arányainak vizsgálatában nyilvánul meg. Az alaplista meghatározásához nyújt segítséget az ún. VEN (Vitális, Esszenciális, Nem esszenciális) aggregált elemzés. Itt az ABC elemzést egy hármas kategóriával kell kiegészíteni, minden egyes hatóanyagot a következő kategóriák egyikébe sorolva: vitális, esszenciális, nem esszenciális. A hatóanyagok egyes kategóriákba való besorolását a WHO erre kidolgozott kritériumrendszere segíti. A SEMMELWEIS EGYETEM GYÓGYSZERELLÁTÁSI HELYZETÉNEK BEMUTATÁSA A Semmelweis Egyetem gyógyszerellátásának megszervezése a Gyógyszerésztudományi Karhoz tartozó Egyetemi Gyógyszertár Gyógyszerügyi Szervezési Intézet (EGYGYSZI) feladata. Az Egyetem gyógyszerellátása hármas szintű tagozódást mutat: Egyetemi Gyógyszertár, Klinikai Gyógyszerszobák, Klinikai gyógyszerellátó osztályok. Az EGYGYSZI heti ún. nagyrendelésekkel és napi statim gyógyszerkiszállításokkal látja el a klinikákat. Az Egyetemen 16 IME VIII. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2009. JÚNIUS 1. ábra Semmelweis Egyetem gyógyszerellátási kapcsolatrendszere Csak 7 klinikán koordinálja a gyógyszerellátást gyógyszerész. A klinikák többségében a gyógyszerszobából, hetinapi rendszerességgel kerülnek fel a klinikai osztályokra a gyógyszerek, ahol is a gyógyszerek kiosztását nővérek végzik. Négy klinikán működik az ún. unit vagy daily dose gyógyszerelosztási rendszer. A jelenleg 2166 aktív ágyon gyógyító Egyetem folyamatos gyógyszerellátásának biztosítása logisztikailag sem egyszerű feladat. Átlagosan naponta 77,8 rendelés érkezik a klinikákról az EGYGYSZI-be, melyek harmada aznap kiadandó (statim rendelés). Mindezek mellett éves szinten közel 11 000 beszállítói rendelést ad le. A 2007-es évben az Egyetem gyógyszerfelhasználása, – beleértve a kötszerek, fertőtlenítőszerek, kontrasztanyagok, vérkészítmények felhasználását is – elérte a 3,125 milliárd forintot. Mindezen költség mögött több mint 650 ezer doboz gyári gyógyszer, 730 ezer üveg/flakon/ zsák infúzió, 50 millió csomag kötszer, 70 ezer doboz tápszer, 50 ezer flakon fertőtlenítőszer került kiadásra. Az EGYGYSZI-ben folyó magisztrális munka nagyságát támasztja alá, hogy évente 110 ezer palack infúzió, 90 ezer tabletta, 13 tonna oldat, 42 ezer kúp és közel 1,5 tonna kenőcs készül. SEMMELWEIS EGYETEM GYÓGYSZERELLÁTÁSI HATÉKONYSÁGÁNAK JAVÍTÁSA 2003-ban az Egyetem konszolidációs programja keretében került sor a gyógyszerellátás áttekintésére is. Ezt az indokolta, hogy az elemzések szerint a bérköltségek mellett az Egyetem számára a legnagyobb, és évről-évre dinamikusan 16-18%-kal emelkedő költséget a gyógyszerkiadás je- MENEDZSMENT KÓRHÁZMENEDZSMENT lentette. A változás szükségszerűségét az is alátámasztotta, hogy a gyógyszerellátás centralizált kontrollja nem valósult meg. A változás célja az volt, hogy egy hatékonyabb, orvosgyógyszerész szakmai szempontból jobban koordinált egyetemi gyógyszerellátás valósuljon meg, amiben az adott folyamatok jól nyomon követhetőek, ellenőrizhetőek. A továbbiakban ezen változások közül a IGYB működésének megújulása és az egyetemi gyógyszerbeszerzési elvek kialakításának folyamata kerül bemutatásra. E mellett az elmúlt években megvalósult egy új informatikai rendszer bevezetése és a keretgazdálkodás. Az Egyetem kidolgozta a részletes gyógyszerellátási szabályzatokat, az adományok, rabattok centralizált elosztásának mechanizmusát, a klinikai gyógyszerfelelősökkel való rendszeres szakmai kapcsolattartás csatornáit. A SEMMELWEIS EGYETEM INTÉZMÉNYI GYÓGYSZERTERÁPIÁS BIZOTTSÁGÁNAK TEVÉKENYSÉGE Az IGYB megalakulására 2004. március 1-jén került sor. A GYTB elnöki posztját nagy tekintélyű, mind elméleti, mind gyakorlati, mind pedig külföldi tapasztalatokkal rendelkező orvos-professzor látja el, míg társelnöke az EGYGYSZI igazgatója, annak helyettese pedig titkárként vesz részt a bizottság munkájában. Az IGYB tagjai az egyes szakmai területek reprezentánsai: aneszteziológia, sebészet, belgyógyászat, pulmonológia, onkológia, gyermekgyógyászat, neurológia, pszichiátria, szülészet-nőgyógyászat, transzplantológia. A 2007-ben megújított Bizottság kiegészült az Egyetemi stratégiai irányítást képviselő taggal, valamint a kórházhigiénéért, és az antibiotikum politikáért felelős tagokkal. 2009-től kibővül az ápolókat képviselő delegálttal is, és ennek alapján elmondható lesz, hogy az IGYB összetételére vonatkozó WHO irányelvek maradéktalanul teljesülnek. Ugyancsak a transzparencia jegyében, minden IGYB tag nyilatkozott az esetleges gyógyszergyári kutatási érdekeltségeiről, és minden ülés jegyzőkönyve, elemzések az EGYGYSZI intranetes honlapján elérhetőek. A tájékoztatásra, kommunikációra kiemelt hangsúlyt fektet a Bizottság. Ezért az egyes területekért felelős bizottsági tagok, egyben az adott területen a klinikák részéről az albizottságokba delegált munkacsoport elnökei is. Ezzel biztosítható az, hogy egyes kérdésekben a klinikák konszenzusos véleménye jelenjen meg az IGYB-ben. A bizottság szoros kapcsolatot tart fent a gyógyszerfelelős orvosokkal, az EGYGYSZI-vel közösen szervez tájékoztatókat, továbbképzéseket számukra. A Bizottság a nyári hónapok kivételével havonta ülésezik. A 2004-es megalakulás óta az IGYB főbb feladatai, eredményei az alábbiak voltak: • Megalkotta, és folyamatosan karban tartja az Egyetem teljes és szűkített alaplistáját. Kidolgozta az alaplistára kerülés, törlés feltételeit. • Kidolgozta, és állandóan felülvizsgálja a generikus és analóg helyettesítés lehetőségeit. • Kidolgozta, és folyamatosan frissíti a gyógyszertender kiírás szakmai elveit. • Megalkotta a Semmelweis Egyetem sürgősségi, életmentő listáját. • Folyamatosan elemzi az Egyetem gyógyszer-felhasználási adatait, szükség esetén változtatásokat javasol a felhasználásra vonatkozóan. • Időszakonként tárgyalja az Egyetem gyógyszerellátását érintő szakmai, gazdasági problémákat. Ezekre megoldási javaslatokat fogalmaz meg. • Időszakonként vizsgálja egyes területek HBCs bevételeinek és gyógyszerköltségeinek alakulását. • Kiemelt területként foglalkozik az Egyetem onkológiai készítményeinek, valamint antibakteriális készítményeinek felhasználásával, a szakmai irányelvek alakulásával. • Az IGYB hangsúlyt fektet az egyes klinikák gyógyszerekkel kapcsolatos problémáinak megoldására (helyettesítési-egyenértékűségi problémák, mellékhatások, gyógyszerelési problémák). • Az elmúlt időszak új feladataiként elősegíti az egyetemi gyógyszerelési probléma jelentését, valamint a citosztatikus keverékinfúzió készítés, a biztonságos citosztatikus gyógyszerfelhasználás feltételrendszerének kialakítását. • Nemrég alakult klinikai gyógyszerellátási munkacsoportjával, a klinikai gyógyszerellátási módszerek egységesítését, hatékonyságának javítását célozza. • Intranetes honlapon elérhetővé tette 2006. évtől folyamatosan a klinikák antibiotikum felhasználásának adatait gyógyszerutilizációs módszerekkel történő további feldolgozáshoz. • 2008. év harmadik negyedévétől klinikai bontású gyógyszer-felhasználási elemzéseket biztosít on-line. Azonban számos új megoldandó feladat is vár még az IGYB-re; ezek közé tartozik a már említett citosztatikus keverékinfúzió készítés OGYI irányelv (OGYI-P-64-2007) szerinti feltételeknek való megfelelés. Az új biológiai terápiák, és ezek helyettesíthetőségi elveinek figyelembevételével történő szabályozás megalkotása, továbbá a klinikákon belüli gyógyszerellátás eltérő gyakorlatának összehangolása. A GYÓGYSZERBESZERZÉS ELVEINEK KIDOLGOZÁSA AZ EGYETEMEN Az optimális gyógyszerellátás egyik alapfeltétele, hogy a gyógyszerbeszerzés szakmai és gazdaságossági szempontok szerint valósuljon meg. Különösképpen igaz ez egy olyan nagy és összetett szervezetben, mint a Semmelweis Egyetem. Az egyre szűkösebbé váló finanszírozási környezetben kiemelten fontos feladat a gyógyszerbeszerzés teljes centralizációja, és az eddigi bázis szemlélet mellett a szükséglet (igény) alapú felmérés megjelenítése. A cél az volt, hogy igény alapú gyógyszerfelmérés alapján olyan gyógyszerbeszerzési versenyt valósítson meg a beszállítók között, ami lehetővé teszi, hogy a gyógyszerek IME VIII. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2009. JÚNIUS 17 MENEDZSMENT KÓRHÁZMENEDZSMENT kedvezőbb áron álljanak az Egyetem rendelkezésére. Továbbá mindezek betartatása érdekében az EGYGYSZI a klinikai rendeléseket automatikusan helyettesíti, így érve el a tényleges költségmegtakarítást. A két legfontosabb alapfeltétel, premissza, melyek mentén dolgozni kellett, egyrészt a nem kifejezetten gyógyszerbeszerzésre megfogalmazott közbeszerzési jogszabályok betartása, valamint az Egyetemen rendelkezésre álló gyógyszerkeret szinkronjának biztosítása. A gyógyszerbeszerzés kiírása most már évek óta több szervezet együttműködésével valósul meg. Az Egyetem Stratégiai Működésfejlesztési és Igazgatásszervezési Főigazgatósága koordinálja a folyamatot, a Közbeszerzési Igazgatóság a közbeszerzés előkészítéséért, jogi feladatokért felel, az EGYGYSZI a tender gyógyszerész szakmai előkészítéséért, az IGYB a tender orvos- szakmai előkészítésért felelős. Az egyetem egészét érintő szempontok érvényre kerülését, valamint a gazdasági, szakmai, hatékonysági célok harmonizálását szolgálja, hogy a bizottság elnöki teendőit a stratégiai főigazgató, míg a titkári teendőket az IGYB titkára látja el. A résztvevő szervezetek tagjaiból áll a tender kiírása előtti utolsó ellenőrzést végző és a beérkezett ajánlatokat elbíráló bizottság. Az EGYGYSZI további feladata, hogy a tender értelmében beérkező klinikai rendeléseket folyamatosan felülbírálja és helyettesítse, az IGYB pedig az ezzel kapcsolatos szakmai kifogásokat megvitatja. A megváltoztatandó gyógyszerbeszerzés, helyettesítés előnyei között sorolható fel: • racionalizálódik a gyógyszerfelhasználás, így érvényesíthetők a költség-minimalizációs szempontok • transzparens lesz a gyógyszer-helyettesítés, tudható, hogy adott időszakra milyen gyógyszereket kap a klinika • az adott gyógyszerkeretből több gyógyszer beszerzése válik elérhetővé • egyszerűsödik a gyógyszerkészletezés, és nem lesznek azonos hatóanyagú más gyári gyógyszernevű készítmények a készleten • biztos piacot kínálunk fel a beszállítóknak, ez nagyobb kedvezmények eléréséhez vezet • az adott beszerzés időtartama alatt „automatizálható” a beszerzés, a klinikai rendeléseket a gyógyszertender értelmében lehet helyettesíteni, ami megfelelő informatikai háttérrel megvalósítható. A célállapot hátrányai között megemlíthető tényező, hogy adott időszakra vonatkozó beszerzésnél kevéssé rugalmasan lehet reagálni azon folyamatokra, melyek egy-egy generikum megjelenésével további árcsökkentést biztosítanak (ez nem a centralizált beszerzés és a helyettesítés, hanem a közbeszerzés kritikája). Az IGYB, amely a gyógyszerbeszerzések orvos-szakmai szempontjait fogalmazza meg, és részt vesz a bíráló bizottság munkájában is, a nagy gyógyszerfelhasználással rendelkező klinikák véleményformáló szakembereit foglalja magában. Így minden kulcsszereplő klinika képviselője jelen van, ismeri a specifikáció-alkotás folyamatait, és tudja ezt az adott szervezeti egység felé kommunikálni. Hátrány azon- 18 IME VIII. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2009. JÚNIUS ban, hogy a kisebb klinikák így kiesnek a döntéshozók közül. További lényeges szempont, hogy az Egyetem felső vezetése elkötelezett a folyamatok irányába, illetve az IGYB minden döntése transzparens és nyomon követhető (jegyzőkönyvek elérhetőek az intraneten). A gyógyszerek beszerzésének tervezésénél, valamint a megfelelő hatástani csoportokon belüli verseny kialakításához használt tények, érvek • Bázis alapú szemlélet kiegészítése az IGYB szakmai véleményével, igény alapú felmérésével. Az IGYB tagjai egy-egy szakmai terület referensei (antibiotikum, aneszteziológiában használt készítmények, onkológiai stb.), akiknek az adott területen dolgozó egyetemi kollégáikkal szükséges egyeztetniük a szakmai szempontokat, igényeket. Ezt az IGYB felé írásban kell összesíteni. • Hatóanyag alapú kiírás, a lehetséges területeken maximalizálva a generikus versenyt. • Ahol a generikus verseny nem elegendő, szakmai szempontokat figyelembe véve kell kialakítani az ATC 5 közötti analóg versenyt (hasonló alapon, mint ahogy a terápiás fix támogatás működik). • Volumen kiírások kialakítása (hatáserősségek közötti tartomány meghatározása). • Csoportképzési elvek. A tabletta és parenterális gyógyszerforma együttes, egy gyártótól történő kiírásánál nagyobb kedvezmény számítható. Egyes injekciós, infúziós készítményeknél az eltérő hatáserősségek azonos gyártótól kerüljenek beszállításra. • Az EGYGYSZI a klinikai rendelések teljesítésekor a tendernyertes, kedvezőbb Napi Terápiás Költségű gyógyszereket adja ki. • A tudatos helyettesítéssel teljesíthetővé válnak a gyógyszertenderben vállalt kötelezettségek. A tender előkészítésben a 2007-es évtől egy új területtel – antibiotikum felhasználás – is szigorú szakmai szempontok szerint kezdett el foglalkozni az IGYB. Egy külön albizottság foglalkozott az antibiotikum felhasználás racionalizálási lehetőségeivel. Ennek alapján történt meg a makrolidek, II. és III. generációs cefalosporinok esetében összevont, nem hatóanyag alapú, hanem analóg (ATC 5) kiírás. Hosszú viták után, szintén új elemként az infúziók vonatkozásában a zsákok és a műanyag flakonok bizonyos szakmai szempontok mellett ekvivalensen kerültek kiírásra. A beszerzési eredményeket értékelve az elmúlt években a nagykereskedelmi árhoz képest elért kedvezmények százalékos mértéke folyamatosan nő: 2005: 18%; 2006: 25%; 2007: 31,16%; 2008: 34,4%. Ezen megtakarítási százalékok nem tartalmazzák a kedvezményesen érkező (adomány, rabatt) gyógyszerekből eredő további kedvezményeket. További lényeges elem, hogy a kiírt tételek hány százalékára nem érkezik ajánlat. Ezek aránya az elmúlt években 10% körül alakult. Ezen tételek között jelentős arányban szerepelnek azok, melyek szabadárasak, így a gyártó a tender fix áras kötelezettségét nem kívánta betartani. A klinikai kifogások tekintetében – figyelembe véve, hogy számos kényes területen (alacsony molekulatömegű MENEDZSMENT KÓRHÁZMENEDZSMENT heparinok, antibiotikumok) történt változtatás az eddigi egyetemi gyakorlathoz képest – a gyári gyógyszerek vonalán kevesebb kifogás érkezett a klinikák részéről. Ez egyrészt köszönhető a jó szakmai előkészítésnek, az EGYGYSZI helyettesítési elfogadottságának, és az elért kedvező áraknak. Az elmúlt időszakban a transzplantált betegeknél alkalmazandó egyes gyógyszerekkel kapcsolatban érkezett olyan kifogás, kérés melyet az IGYB-nek meg kellett tárgyalnia. Az infúziós területen számos kifogás érkezik az EGYGYSZI-hez, ami az infúziós zsákok nem megfelelő minőségére, szerelékekkel való illesztésére hivatkozik. Amint már említettük, a kiírásban ekvivalensként jelentek meg az infúziós zsákok és műanyag flakonok, amely számos, a klinikák részéről jelzett probléma oka volt. Problémák voltak az infúziós szerelékek és zsákok illeszthetőségével, valamint egyes additívek hozzáadásának lehetőségeivel. Azaz, ez is egy olyan terület, ami részletesebb szakmai specifikációt igényel, figyelembe véve a szerelékeket, felkutatva azokat az adatbázisokat, amelyek az egyes additívek, és a műanyag zsák, flakon elegyíthetőségére vonatkoznak. Ugyancsak külön figyelmet érdemel azon készítmények beszerzése, amelyek valamilyen gép használatához kötődnek (pl.: inhalációs anesztetikumok – vaporizátor). Ezen esetekben a gépekkel való kompatibilitás, szükség esetén a gépek és a karbantartás biztosítása is lényeges szempont lehet. Az elmúlt évek gyakorlatában folyamatosan felvetődő kérdés volt, hogy hogyan lehet a közbeszerzési eljárást rugalmasabbá tenni abban az irányban, hogy a tenderkiírás alatti időtartamban megjelenő új generikumok révén az árverseny változásaira reagálni tudjon. Erre jelenthet megoldást az Egyetem új közbeszerzési kiírása, amely a keretközbeszerzésben egyes hatóanyagok esetében eltérő időtartamú (féléves, éves, kétéves) ajánlatkérési terminusokat jelölt meg. Azon készítményeknél, ahol új generikumok belépése várható, rövidebb időtartamon belül lesz az árverseny. Ahol stabilabb a piac, ott hosszabb időtartamra történhet meg a beszállítás rögzítése. A hatékonyságot továbbiakban növelheti, ha a morbiditási alapú igény szerinti felmérés kerül még inkább előtérbe. Ezt ki lehet egészíteni a már említett és a WHO által ajánlott ún. VEN kategorizálási segédlet szerint. Szükséges azon területek további vizsgálata, ahol a hatóanyag szerinti kiírásból, a hatástani csoportokat magában foglaló versenybe lehet áttérni. Igazán jelentős minőségi előrelépést az jelente- ne, ha a beszerzések bírálatában a költség oldal mellett, az elérhető egészségnyereség is meg tudna jelenni. Hiszen jelenleg a kiírásokban azt feltételezzük, hogy két terápia ugyanazt az eredményességet éri el, így az ár a döntő (a közbeszerzési eljárás költség-minimalizációs jellegű). Ehhez képest főleg az analógok közti összehasonlítást javítaná, ha az eltérő egészségnyereség is súlyozási szempontként szerepelne, így teremtve meg a költséghatékonysági szempontok bevezetésének alapját a gyógyszerbeszerzésben. ÖSSZEGZÉS A dolgozat a kórházi gyógyszerellátás hazai és nemzetközi tendenciáinak bemutatása mellett, a Semmelweis Egyetem gyógyszerellátásában az elmúlt évek stratégiaváltását követően véghezvitt változások kritikus elemzését mutatta be, kijelölve azokat a további irányokat, amelyekkel az ellátás minősége, hatékonysága tovább fokozható. A Semmelweis Egyetem példája is jól mutatja, hogy egy intézmény konszolidációja nem történhet kizárólag gazdasági szempontok alapján. Hosszú távon fenntartható, gazdaságilag sikeres és a szakmai működést garantáló konszolidációs tevékenység csak és kizárólag valamennyi érintett terület bevonásával képzelhető el. A megszokott menedzsment-technikák innovatív alkalmazásával olyan újszerű működési rendet lehet létrehozni és működtetni, amely túl azon, hogy a hatékonyságot fokozza, a benne élő és dolgozó munkatársak megelégedettségét is növelni képes. Mindezen folyamatok illeszkednek abba a nemzetközi tendenciába, melynek eredményeként az elmúlt években a gyógyszerellátás az egyszerű anyagellátási folyamatokhoz képest felértékelődött, és intézményi szinten stratégiai fontosságú területté vált. Nem szabad azonban arról sem elfelejtkezni, hogy a kórházak gyógyszerellátása nemcsak intézeti szinten fontos stratégiai elem, hanem nemzeti szinten is meghatározó része az egészségügyi ellátásnak. Hiszen a kórházi betegellátáson túlnyúló, a járóbeteg-ellátást is befolyásoló hatása van: gyógyszergazdálkodás, gyógyszerbeállítások, kórházból távozó betegek gyógyszerekkel kapcsolatos oktatási szintje stb. kapcsán. Mindezen szempontokat figyelembe véve lényeges, stratégiai jelentőségű az intézeti gyógyszerellátás megfelelő kontrollja, és szakmai irányvonalak menti további fejlődése. IRODALOMJEGYZÉK [1] 2006. évi XCVIII. törvény a biztonságos és gazdaságos gyógyszer- és gyógyászatisegédeszköz-ellátás, valamint a gyógyszerforgalmazás általános szabályairól. [2] 41/2007. (IX. 19.) EüM rendelet a közforgalmú, fiók – és kézigyógyszertárak, továbbá intézeti gyógyszertárak működési, szolgálati és nyilvántartási rendjéről. [3] IME – Az egészségügyi vezetők szaklapja, VI. évf. 7. szám, 2007 szeptember, 5-11. old. [4] Állami Számvevőszék (2007): 0707 számú, az állami és önkormányzati kórházak gyógyszergazdálkodásának elemzéséről írt jelentése. IME VIII. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2009. JÚNIUS 19 MENEDZSMENT KÓRHÁZMENEDZSMENT [5] C. A. Bond, Cynthia L. Raehl, Todd Franke (2002): Clinical Pharmacy Services, Hospital Pharmacy Staffing, and Medication Errors in United States Hospitals. Pharmacotherapy, 22, pp. 134-147. [6] Kethleen Holloway, Terry Green (2003). Drug and therapeutics committees – a practical guide. WHO, Geneva [7] CA Naranjo, NH Shear, and KL Lanctot (1992). Advances in the diagnosis of adverse drug reactions. J Clin Pharmacol, 32, pp. 897-904. A SZERZÔK BEMUTATÁSA Dr. Hankó Balázs Iskolai és szakmai végzettsége: 2001 Semmelweis Egyetem, gyógyszerész, 2005 Semmelweis Egyetem, PhD, 2008, Semmelweis Egyetem EMK, okleveles egészségügyi szakmenedzser (M.Sc.). Szakképzettsége: Gyógyszerügyi szervezés, igazgatás (2004). Szakmai pályafutása: 2001-2004 rezidens gyógyszerész, egyetemi gyakornok, 2002-2007 osztályvezető gyógyszerész Semmelweis Egyetem, Egyetemi Gyógyszertár Gyógyszerügyi Szervezési Intézetben, 20042006 egyetemi tanársegéd, 2004-től a Semmelweis Egyetem Gyógyszerterápiás Bizottság titkára, 2007-től egyetemi adjunktus. Jelenlegi beosztása: 2007-től igazgatóhelyettes, a Semmelweis Egyetem, Egyetemi Gyógyszertár Gyógyszerügyi Szervezési Intézetben. 2001-től a Magyar Gyógyszerészi Kamara és a Magyar Gyógyszerésztudományi Társaság Kórházi tagozatának, a Magángyógyszerészek Országos Szövetségének tagja. 2003-2005 a Semmelweis Egyetem Gyógyszerésztudományi Kar kari tanácsának tagja. 2004-től a Magyar Gyógyszerésztudományi Társaság országos vezetőség választott tagja. 2005-2007 a Diabetes Prevenció Gyógyszerészi Bizottság titkára, 2005-2007 a Semmelweis Egyetem Medsolution bevezetés gyógyszertári munkacsoport vezetője. 2005-től a Magyar Gyógyszerésztudományi Társaság gyógyszerészi gondozás tagozatának elnökségi tagja, 2006-tól EuroPharm Forum választott elnökségi tag, 2007-től a Gyógyszerészi Gondozás Szakmai Bizottság szakmai titkára. Dr. Stubnya Gusztáv bemutatása lapunk VIII. évfolyamának 1. számában olvasható. Maradandó vesekárosodást okozhat a magasvérnyomás és a cukorbetegség Hazánkban minden tizedik lakos krónikus vesebetegségben szenved, melyről az érintettek döntő többsége nem is tud. Ennek egyik legfőbb oka a cukorbetegség, a magasvérnyomás és érbetegség miatt jelentkező vesekárosodás előfordulásának drámai megemelkedése. A klasszikus vesetünetek hiánya miatt ugyanakkor gyakran csak végstádiumban ismerhető fel a betegség, pedig már enyhe veseelégtelenség is megsokszorozza a szív- és érrendszeri problémák kockázatát, növeli a korai halálozás veszélyét. A legújabb módszerek és technológiák azonban áttörést jelenthetnek a felismerés és a kezelés folyamatában. „A magyar nephrologia fejlődésében nagy előrelépést jelentett, hogy sikerült bevezetnünk a vese tisztítóképességét jelző szám, a glomerulus filtrációs ráta egységes laboratóriumi számítását. Így időben felismerhetővé válik a vesebetegség, annak súlyossága, és lépéseket tehetünk a gyors gyógyulás érdekében.” – ismertette az elmúlt évek úttörő jelentőségű, a vesebetegségek korai felismerését segítő laboratóriumi módszerét a Magyar Nephrologiai Társaság főtitkára, Dr. Kárpáti István, a Debreceni Egyetem Népegészségügyi Medicina tanszék tanszékvezető egyetemi docense. A tizennegyedik alkalommal megrendezett Debreceni Nephrologiai Napok keretében szó volt többek között a népbetegségnek számító magasvérnyomás és cukorbetegség vesekárosító szerepéről, valamint a Debreceni Egyetem Extracorporális Szervpótló Centrumának legmodernebb vesepótló és májtámogató kezeléseiről is. Külön szekció foglalkozott a tavaly ősszel hazánkban is nagy visszhangot keltő melamin mérgezés következményeivel. TÉ 20 IME VIII. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2009. JÚNIUS
