A HBCs rendszer jellegzetes problémája, a teljesítménypörgetés mérséklésére az egészségügyi kormányzat 2004. január 1-jével mind az aktív fekvőbeteg-ellátásban, mind a járóbeteg-ellátásban bevezette a teljesítményvolumenkorláton (TVK) alapuló finanszírozást, amely határt szab az egyes kórházak súlyszámban mért teljesítménye elszámolásának. E cikk – a szerzők által az ESKI felkérése alapján 2006 tavaszán végzett kvalitatív kutatás eredményeit felhasználva – a TVK-nak a kórházak magatartására gyakorolt szándékolt és megvalósult hatásait mutatja be egy praktikus logikai modell mentén. Az írás egyik legfőbb következtetése, hogy a TVK, mint az észlelt finanszírozási/motivációs probléma kezelésére választott eszköz csak félig-meddig mondható megfelelőnek, implementációja pedig kifejezetten nem volt az. Tetten érhető benne a magyar egészségpolitika mélyen gyökeredző következetlensége, bátortalansága. Tisztelt Olvasóink a cikk első felét lapunk előző számában kapták kézhez.
[1] Dankó Dávid – Kiss Norbert – Molnár Márk – Révész Éva (2005): Félsiker vagy „félkudarc”? – A magyar Irányított Betegellátási Rendszer tapasztalatai a „Helyi IBR hálózatok teljesítményének értékelése” c. kutatás tükrében. Budapest: Budapesti Corvinus Egyetem.
[2] Dózsa Csaba (2004a): „Agresszív” HBCs-politika Magyarországon – Kérdések és válaszok a HBCs-rendszer működésével és jövőjével kapcsolatban. IME, 2004 (3) 4, 14-20. o.
[3] Dózsa Csaba (2004b): A finanszírozás aktuális kérdései. OEP Kórházvezetői Értekezlet, 2004. április 21.
[4] EüM – OEP (2005): HBCs Besorolási Kézikönyv. Budapest: EüM – OEP.
[5] Fülöp Rudolf (2005): Gondolatok a finanszírozási rendszer feszültségeinek feloldására. Kézirat.
[6] Imre László – Szummer Csaba (2002): A „HBCs” nevű csodaszerről és annak káros mellékhatásairól. IME, 2002 (1) 3, 8-14. o.
[7] Imre László – Szabó Tamás – Szummer Csaba (2005): A HBCs finanszírozási technika, valamint a magyar kórházak kódolási gyakorlata az Egészségügyi Finanszírozási Tanácsadók Egyesülete (EFTE) kérdőíves felmérése alapján. IME, 2005 (4) 9, 18-22. o.
[8] Kiss József (2005): Finanszírozási módszerek az OEP és a kórházak szempontjából. IME, 2005 (4) 9, 5-6. o.
[9] Kiss Zsolt – Molnár Attila – Dublinszki Péter (2005): A teljesítményvolumen-korláton alapuló finanszírozás tapasztalatai. Egészségügyi Gazdasági Szemle, 2005 (43) 1, 5. o.
[10] Matejka Zsuzsanna (2003): A finanszírozás aktuális kérdései. IME, 2003 (2) 9, 7-10. o.
[11] Papp Valter (2006): Az egészségügyi szakellátások kapacitásszabályozása, valamint annak gyakorlati tapasztalatai Magyarországon. IME, 2006 (4) 10, 5-8. o.
[11] Székely Tamás (2005): A TVK Bizottság munkája, lehetőségei és mozgástere. IME, 2005 (4) 9, 7-10. o.
[13] Szummer Csaba (2004): Degresszív egészségpolitika Magyarországon? IME, 2004 (3) 2, 11-14. o.
[14] Szummer Csaba (2005): A HBCs-rendszer működési zavarai és azok megszüntetési lehetőségei. IME, 2005 (4) 2, 17-23. o.
[15] Szummer Csaba (2006): Teljesítményvolumen-korlátozás – terápia helyett tüneti kezelés. IME, 2006 (5) 2, 19- 22. o.
[16] Torgyik Pál (2004): A degresszív finanszírozás és az irányított betegellátási rendszer hatása a kórházakra. IME, 2004 (3) 4, 34-36. o.
[17] Weltner János (2003): Egyes HBCs-költségelemek kezelhetőségéről, különös tekintettel a bérfejlesztésre. IME, 2003 (2) 1, 20-24. o.
A cikket sikeresen a könyvepolcára helyeztük!
Tisztelt Felhasználónk!
A cikket a könyvespolcára helyeztük. A későbbiekben
bármikor elérheti a cikket a könyvespolcán található listáról.
A cikk megtekintéséhez onine regisztráció szükséges!
Tisztelt Látogató!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk az IMEONLINE cikkadatbázisához tartozik, melynek olvasása online regisztrációhoz kötött.
A regisztrálást követően fogja tudni megtekinteni a cikk tartalmát!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
Sikeresen szavazott a cikkre!
Tisztelt Felhasználónk!
Köszönjük a szavazatát!
A szavazás nem sikerült!
Tisztelt Felhasználónk!
Ön már szavazott az adott cikkre!
Cikk megtekintése
Tisztelt Felhasználónk!
A cikk több nyelven is elérhető! Kérjük, adja meg, hogy melyik nyelven kívánja megtekinteni az adott cikket!
Cikk megtekintésének megerősítése!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekintetni kívánt cikk tartalma fizetős szolgáltatás.
A megtekinteni kívánt cikket automatikusan hozzáadjuk a könyvespolcához!
A cikket bármikor elérheti a könyvespolcok menüpontról is!
EGÉSZSÉGPOLITIKA A teljesítményvolumen-korlát hatásai a kórházak magatartására a HBCs alapú finanszírozás kontextusában. II. rész Dankó Dávid, Kiss Norbert, Dr. Molnár Márk Péter, Révész Éva Budapesti Corvinus Egyetem A HBCs rendszer jellegzetes problémája, a teljesítménypörgetés mérséklésére az egészségügyi kormányzat 2004. január 1-jével mind az aktív fekvőbeteg-ellátásban, mind a járóbeteg-ellátásban bevezette a teljesítményvolumen-korláton (TVK) alapuló finanszírozást, amely határt szab az egyes kórházak súlyszámban mért teljesítménye elszámolásának. E cikk – a szerzők által az ESKI felkérése alapján 2006 tavaszán végzett kvalitatív kutatás eredményeit felhasználva – a TVK-nak a kórházak magatartására gyakorolt szándékolt és megvalósult hatásait mutatja be egy praktikus logikai modell mentén. Az írás egyik legfőbb következtetése, hogy a TVK, mint az észlelt finanszírozási/motivációs probléma kezelésére választott eszköz csak félig-meddig mondható megfelelőnek, implementációja pedig kifejezetten nem volt az. Tetten érhető benne a magyar egészségpolitika mélyen gyökeredző következetlensége, bátortalansága. Tisztelt Olvasóink a cikk első felét lapunk előző számában kapták kézhez. A TVK-HOZ KAPCSOLHATÓ SZÁNDÉKOLT ÉS MEGVALÓSULT MAGATARTÁSMINTÁK Az egészségpolitikai beavatkozások modelljét a HBCs technikára és a TVK-ra konkretizálva a 2. ábrán mutattuk be. Láttuk, hogy a HBCs modell bevezetésekor az elérni kívánt magatartás a költségtudatos és hatékony betegellátás volt, azonban a megvalósult magatartás jelentősen eltért az elérni kívánt végállapottól: a gyakorlatban a bevétel növelésében érdekelt, teljesítménypörgető szervezetek váltak tipikussá. Az új finanszírozási algoritmus bevezetésére szervesen hatottak a 2. ábrán látható mögöttes (intézményesült) tényezők, amelyeket a HBCs technikának sem sikerült kezelnie, így azok még a TVK implementációjakor is szervesen kihatottak a megvalósuló állapotra. A hatásmechanizmusok megértéséhez ismét a közpolitikai programok sikerességét vizsgáló alapkérdéseket elemezzük: • Megfelelő problémafelismerés: Az egészségpolitika alkotóinak csoportja képes volt pontosan definiálni az orvosolandó problémát. Igaz ez az állítás annak ellenére, hogy a probléma definiálása pusztán a felszínen történt, és a drágulási tendenciák, a túlteljesítésre motiváló rendszer és a költségvetés állapota indokolta a kiadások korlátozását. • Megfelelő célválasztás: A döntéshozói csoport helyesen definiálta az ideális célállapotot is. A teljesítménypör- • • getést korlátozni kell, a kiadásoknak határt kell szabni. Az interjúk során többször felmerült a TVK azon mögöttes célja, hogy gyorsítja az életképtelen intézmények szelekcióját. Ezzel kapcsolatban egyértelmű és hivatalosan megerősített információ hiányában nem foglalunk állást. Megfelelő eszközválasztás: A degresszív finanszírozásról azt lehet mondani, hogy adekvát eszköze a teljesítményfinanszírozott rendszerekben a költségek viszszafogásának. A nemzetközi példák azt mutatják, hogy a degresszió mértéke általában enyhébb a hazánkban eszközként választott TVK-nál, illetve kevésbé merevek a szabályok. Amennyiben abból indulunk ki, hogy a cél pusztán a költségvetés korlátozása volt, akkor az eszközválasztás alapjában véve helyesnek tekintethető. Amennyiben mélyebb stratégiai célokat feltételezünk a TVK bevezetése mögött, akkor az eszköz nem tekinthető adekvát választásnak. Megfelelő megvalósítás: A hazai közpolitika-alkotás gyakorlatában megszokott módon a degresszió bevezetését nem kísérte megfelelő módszertani támogatás, adatstruktúrák, informatikai és változáskezelési eszköztár, illetve vezetői magatartás. A megvalósítás mikéntje jelentős mértékben hozzájárult a szándékolt és megvalósult magatartásminták eltéréséhez. A TELJESÍTMÉNYVOLUMEN KORLÁT (TVK) PROBLÉMATÉRKÉPE A teljesítményvolumen korlát a HBCs alapú finanszírozás egyik legfőbb problémájaként jelentkező teljesítménypörgetésre (és az ennek következtében egyre üresebbé váló egészségügyi kasszára) kívánt hatást gyakorolni. Mint már írtunk róla, vannak, akik a kapacitások racionalizálására irányuló célkitűzést (is) feltételeznek a TVK bevezetése kapcsán. Bárhogyan is gondoljuk, a TVK hatásainak felmérése során minden olyan következményt fel kell tüntetni a problématérképen, amely az intézményrendszer szereplőinek magatartására vonatkozik, és összefüggésbe hozható a TVK bevezetésével. A TVK problématérképének öszszeállítása – és az ábra értelmezése – annyiban nehezebb, mint a HBCs alapú finanszírozás esetében, hogy nem önálló közpolitikai, egészségügy-finanszírozási eszközről van szó, hanem a HBCs rendszernek egy kiegészítéséről. Ennek következtében a HBCs technika kapcsán elemzett tényezők itt is befolyással bírnak, keretbe foglalva a TVK-t (mint ahogyan azt az I. rész 1. ábrája be is mutatja). IME V. ÉVFOLYAM 9. SZÁM 2006. NOVEMBER 5 EGÉSZSÉGPOLITIKA 4. ábra A teljesítményvolumen-korlát (TVK) problématérképe A továbbiakban a 4. ábra logikai vázát követve tekintjük át a problématérkép elemeit. A TVK-KONTINGENS SZÁMÍTÁSA, ILLETVE ALAKÍTÁSA A teljesítményvolumen-korlát bázisa az interjúk időszakában minden intézmény esetében a 2003-ban elszámolt teljesítmény 98%-ában került meghatározásra. Sem a 2003as viszonyítási alap, sem a 98%-os mérték nem tükrözött stratégiai megfontolásokat, a TVK-t a valós ellátási szükségletektől függetlenül számították ki. A TVK-t különösebb viták és egyezkedések nélkül, „erőből” vezették be. Az interjúalanyok többsége arról számolt be, hogy a bevezetés hónapjaiban az intézmények hiába kezdeményeztek tárgyalásokat az OEP-pel, nem volt elégséges az alkupozíciójuk. Ez a megoldás a rendszer bevezetésétől napjainkig is tartó kvótakövetelésekhez vezetett. A bázisértékek meghatározása a HBCs rendszerből következő – korábban bemutatott – strukturális problémák konzerválását erősítette, az „aktív fekvőbeteg TVK” és a „járóbeteg TVK” együttes bevezetése pedig nem engedi vissza a kórházba feleslegesen felvett betegeket a járóbeteg-szakellátásba. A TVK „erőből” való bevezetése és a TVK alapjának bürokratikus (diszkrecionális) úton történő meghatározása arra ösztönzi a kórházakat, hogy a legmagasabb rezsifedezetű, közvetlen költségvonzattal nem –, vagy csak alig – bíró esetekkel töltsék ki TVK-keretüket. A volumenkorlátra hivatkozva tehát további lehetőség nyílik a magas, közvetlen 6 IME V. ÉVFOLYAM 9. SZÁM 2006. NOVEMBER költségű betegek felvételének megtagadására, a veszteséges beavatkozások – és áttételesen szakmák – visszaszorítására. E ponton meggondolandó, hogy az ellátás korlátozásának nem lett volna-e célszerűbb útja az esetszám-korlátozás. Esetszám-korlátozás mellett az ellátóintézmények nem volnának érdekeltek abban, hogy alacsony fajlagos bevételt hozó esetekkel töltsék ki súlyszám-keretüket, e megoldás azonban az adatmanipulációt erősítheti, így ellenőrzési téren többletfeladatokat vonhat maga után. Bár rendszerfinanszírozási szempontból akár pozitív vonás is lehetne, hogy a korábban „jobb” teljesítményt nyújtó kórház kedvezőbb feltételekkel léphet ebbe a rendszerbe, ezt a HBCs technika visszásságai miatt mégsem mondhatjuk. Nem tekinthető pozitívumnak, hogy a TVK a teljesítménypörgetés trükkjeit korábban elsajátító intézményeket preferálja (miközben ez rendszerint persze nagyobb szervezeti rugalmasságot, jobb alkalmazkodóképességet is jelent). Kedvezőtlenül érintette a TVK azokat a kórházakat, amelyek valamilyen folyamatban lévő átalakítás, struktúramódosítás miatt kevesebb súlyszámot számolhattak el 2003-ban, és jobb helyzetbe hozta azokat, amelyek – éppen valamilyen korábbi gazdálkodási probléma, hiányosság miatt – akkoriban részesültek konszolidációs forrásokban. A kezdeti TVKkontingens szükségletektől független meghatározása rokon vonásokat mutat a kapacitások befogadásának esetlegességével. Ennél is nagyobb problémát jelent, hogy a rendszerben – bár a szándékok szintjén jelen vannak – nem alakultak ki, illetve nem léptek működésbe azok a mechanizmusok, amelyek a kapacitások valós szükségletekhez alakítását elvé- EGÉSZSÉGPOLITIKA gezték volna (mind a volumenben, mind a strukturális jellemzőkben meglévő kapacitásproblémákat ideértve). Annak, hogy ezek a kiegyenlítő mechanizmusok nem tudtak működésbe lépni, mindhárom lehetséges beavatkozási szinten megvannak a speciális okai. A következő pontban ezeket az okokat soroljuk fel. A KAPACITÁSOK ALKALMAZKODÁSÁT GÁTLÓ TÉNYEZÔK AZ OEP ÉS A SZAKMINISZTÉRIUM SZINTJÉN A TVK 2006. június 30-ig alapvetően nem változtatott a kórházak költségvetési korlátjának puhaságán. A helyi és az országos politika számára továbbra sem volt felvállalható opció a csődbe jutott intézmény megszüntetése vagy radikális átalakítása. A tulajdonosi mentőöv lehetősége, illetve a degresszió miatti veszteségek ellentételezésére szolgáló pályázati rendszer miatt a TVK nem volt elég fenyegető az intézmények számára: a megkeresett kórházak nagyobbik része nem is működtet semmilyen rendszert, nem alkalmaz semmilyen technikát a degressziós sávok elkerülésére. Az ilyenfajta mentőövek megléte ellentétes a TVK logikájával (amit csak az oldhatna fel valamennyire, ha a mentőövek használata előre meghatározott, átlátható és elfogadott kritériumokon alapulna). Közpolitikai oldalról sem a konszolidációs, sem a fejlesztési források elosztása nem kötődik a szükségletek meghatározásához, így tovább erősíti a finanszírozási rendszernek azt az egyébként is meglévő vonását, hogy a túlélés és a fejlődés az alkupozíción és a lobbyerőn múlik. Ahogyan egyik interjúalanyunk fogalmazott, a korrekciós tényezők inkább „irányított politikai újraelosztást” jelentenek. Országos szinten működő kiegyenlítő mechanizmust hozhatna létre a „TVK-piac” legalizálása. Ebben az esetben is meg kellene oldani ugyanakkor a rendelkezésre álló források különbözőségéből adódó problémákat, vagyis azt, hogy a kereskedelemben ne a túlzott kapacitással rendelkező, és ebből következően jobb finanszírozási helyzetben lévő szereplő jusson további kapacitáshoz – a jelenlegi „féllegális” helyzet ennek ellenében működik. A széndioxid-kibocsátás kvótájához hasonlító kereskedelmi algoritmus kialakítása önmagában az interjúalanyaink többsége szerint éppen ezért nem vezetne hatékony allokációhoz. A KAPACITÁSOK ALKALMAZKODÁSÁT GÁTLÓ REGIONÁLIS / FENNTARTÓI SZINTÛ TÉNYEZÔK A kapacitások intézmények közötti átcsoportosítása igen ritka. A kapacitások regionális racionalizálását akadályozza, hogy a fenntartók a kapacitások leépítését jellemzően nem vállalják fel. Fenntartói oldalról ennek politikai oka van (a kórházbezárással együtt járó feszültségek elkerülése), intézményi oldalról pedig az a szemlélet, hogy a kapacitás jelenti azt a bevételi potenciált, amit mindenáron meg kell vé- deni; a költségszint a stratégiai döntések meghozatala során másodlagos. A HBCs problématérkép kapcsán is említettük, hogy a progressziós szintek közötti munkamegosztás tisztázatlan, sőt a szintek között a finanszírozási rendszer kifejezetten érdekellentétek kialakulásához és megerősödéséhez vezet. (A magasabb progressziós szinteket képviselő interjúalanyok szinte egytől egyig panaszkodtak a kisebb kórházak TVK miatti továbbküldési gyakorlatára; megjegyezzük azonban, hogy a kisebb kórházaknak ez az érdeke már 2004 előtt is megvolt a HBCs rendszerben). A finanszírozási rendszerből következő ellentétek egy idő után intézmények közötti – vagy akár személyek közötti – ellentétek kialakulásához vezetnek, ami erős gátló tényezője az egyébként szükséges kooperációnak. Mindebből az következik, hogy a szereplők a TVK-ra nem, mint a HBCs rendszer részét képező kiegészítő elemre gondolnak, hanem átmeneti intézkedésként kezelik azt. Ezt az érzést a legutóbbi időkig a finanszírozási politika következetlensége is táplálta. A regionális szinten működtethető kiegyenlítő mechanizmus (a RET-ek által végzett allokáció) nem működik, és a tulajdonosi átcsoportosítás (amire jellemzően nagyobb városokban, illetve Budapesten lenne lehetőség) is korlátozott. A megkérdezett fővárosi intézmények zöme panaszkodott az önkormányzatok által befolyásolt elosztás politikai felhangjára. A KAPACITÁSOK ALKALMAZKODÁSÁT GÁTLÓ INTÉZMÉNYI SZINTÛ TÉNYEZÔK Általánosságban – a TVK-tól függetlenül is – elmondható, hogy a kórházak kontrolling rendszerei fejletlenek (a legtöbb helyen hiányzik a felelősségi és elszámolási egységek meghatározása, és az alkalmazott legelemibb költségobjektum sem igen megy az osztályok szintje alá), így az ellátási portfolió tudatos menedzseléséhez nem rendelkeznek pontos információkkal. Az információhiányon túl az átalakításokkal járó konfliktusok felvállalásának kényszere is visszatartó erőt jelent az intézményvezetés részéről. Ha az interjúalanyok kórházon belüli konfliktusokról számoltak be, akkor azt egyértelműen nem a TVK-nak, illetve az általa jelentett alkalmazkodási kényszernek tulajdonították. Arra számítottunk, hogy a TVK bevezetése megnöveli a kontrollingrendszerek működtetése iránti igényt. Az interjúk alapján azonban azt mondhatjuk, hogy a TVK nem volt különösebb hatással a kontrolling rendszer fejlesztésére. Mint arra Szummer (2006) [15] is rámutat, a TVK bevezetése a korábbinál is fontosabbá teszi az intézményi fix- és változó költségek megkülönböztetését. Az interjúalanyok közül néhányan arról számoltak be, hogy az intézményükben megkülönböztetik a fix és változó költségeket, de a többség csak tervezi a kontrolling rendszer ilyen irányú kiterjesztését. Arra csak elvétve van példa, hogy ezeket a költségadatokat vissza is csatolják az egyes osztályok számára (további teljesítmény nyújtására ösztönözve ezáltal az alacso- IME V. ÉVFOLYAM 9. SZÁM 2006. NOVEMBER 7 EGÉSZSÉGPOLITIKA nyabb változó költségekkel dolgozó osztályokat, és a teljesítmény visszafogására, vagy átütemezésére a magasabb költségszintűeket). Nem tudni, mennyire tudatosan, de a kórházak többsége a 30%-os sávban határozta meg azt a szintet, amelyet már nem akar túllépni; saját számításaik, vagy becsléseik (vagy megérzésük) szerint a változó költségek szintje tehát átlagosan valamennyivel 30% alatt van, figyelmen kívül hagyva a HBCs csoportokhoz tartozó változóköltség-hányadok között mutatkozó hatalmas szórást. (Vannak olyan HBCs csoportok, amelyeknél a változó költségek szintje 12%, és vannak olyanok, ahol több mint 75%. Ez a súlyszámkalkuláció hibája.) A küszöbérték 30%-os sávban történő meghatározása rövidtávon racionális logika, középtávon azonban – amikor a fix kapacitások egy része is alakíthatóvá válik – kérdéses. Az, hogy a kórházak jellemzően nem kezdtek bele portfoliójuk átalakításába, jelzi egyfelől a mozgástér hiányát, másfelől újfent alátámasztja azt, hogy a TVK-ra csak rövid távú hatásként gondolnak. Mint azt az előző tényezőcsoport kapcsán is írtuk, a magyar kórházak stratégiai menedzsmentje elsősorban a kapacitásra, mint bevételi potenciálra összpontosít, a kapacitások működtetéséhez szükséges erőforrások költségoldala jóval kisebb hangsúlyt kap. Az időközben megszűnt degressziós sávok kapcsán az interjúalanyok többsége azt mondta, hogy a túllépéssel együtt sem fogja vissza a teljesítményt. Ez múlik egyrészt azon, hogy a teljesítmény visszafogásával jelentkező belső konfliktusokat a vezetők kerülni igyekeznek (főleg úgy, hogy a kontrolling rendszer objektív és pontos adataival nem is tudnák feltétlenül alátámasztani az ilyen irányú intézkedéseket), másrészt pedig azt is sejtetik, hogy a degressziós sávokban elszámolt teljesítmény már a pörgetés eredménye. Mint arra Szummer (2006) is rámutat, a nulla határköltségű vattabetegek elszámolása nyilvánvalóan a legfelső degressziós sávban is gazdaságos. Ugyan az interjúink által lefedett minta nem tekinthető reprezentatívnak, megfigyelhető, hogy a kisebb intézmények sokkal inkább törekszenek a kvóta betartására, a nagyobb kórházak (500 ágy felett) ezzel szemben rezisztensnek tűnnek a TVK által definiált korlátra. Összességében elmondható, hogy azoknak az intézményeknek volt könnyebb (az interjúk alapján kijelenthetjük: gyakorlatilag problémamentes) az alkalmazkodása a TVKhoz, amelyekben korábban kezdtek el kontrolling rendszert működtetni (még ha az a jól kiépített kontrolling funkcióinak csak kis részét képes is ellátni), illetve amelyek a teljesítményorientált működés követelményét már korábban is tovább közvetítették a belső érdekeltségi rendszeren keresztül a szervezeti tagok felé. Ahol tehát a HBCs technika logikáját kitanulták, ott a TVK-hoz való alkalmazkodás sem jelentett különösebb gondot, egyfelől a korábbi magasabb (részben valósan magasabb, részben erősebben pörgetett) teljesítményszintnek, másfelől a teljesítményorientáció szervezeten belüli leképezésének és az ennek köszönhető motiváló hatásnak a következtében. 8 IME V. ÉVFOLYAM 9. SZÁM 2006. NOVEMBER Ami a kapacitások átalakítását, mint a TVK mögöttes célját illeti, elmondható, hogy a belső portfolió átalakításába az intézmények jellemzően nem kezdtek bele. Az interjúalanyok többnyire óvatos célzásokat tettek arra, hogy fel kell készülni az aktív fekvőbeteg-ellátó kapacitások járóbetegellátásba, illetve krónikus ellátásba való átcsoportosításra, de csak néhány intézmény tett ez irányú konkrét lépéseket is. Az átalakítást gátolja az a félelem is, hogy az átalakítás ideje alatt az intézmény elveszítheti az átalakítandó kapacitásra eső kvótáját. Ebben a tekintetben tapasztalataink alapján igen komoly jelentősége van a menedzsment proaktivitásának. Az intézmények elenyésző hányadában ugyan, de megfigyelhető a TVK-nak tulajdonítható racionalizálás megkezdése: költséghatékony infrastruktúra kialakítása, agreszszívebb áralku a beszerzések során. A TVK DISZKRIMINATÍV HATÁSA A TVK-kontingensek meghatározási mechanizmusának, illetve a fenti tényezőknek a következtében a TVK hatása diszkriminatív módon jelentkezik a különböző intézmények között. Bár az alábbi változások természetesen nem vonatkozhatnak egytől egyig minden intézményre, összességében trendszerűen jellemzőek a következők: • A jobb infrastrukturális körülmények között működő (pl. felújított épülettel rendelkező, nem pavilonrendszerű) kórház tovább erősödik. • A nagyobb méretű kórház tovább erősödik. • Az eleve jobb alkupozícióval rendelkező kórház tovább erősödik. • A teljesítményorientált működésre korábban átálló (a teljesítménypörgetést korábban elkezdő) kórház tovább erősödik. • Az egyszerűbb eseteket nem definitíven ellátó kórház tovább erősödik. Az interjúk alapján, illetve a fenti tényezőkből következően is azt szűrtük le, hogy a TVK következtében a nagy megyei kórházak erősödtek meg relatíve leginkább, ezek az intézmények tekinthetők a rendszer viszonylagos nyerteseinek. Összességében kijelenthetjük, hogy a TVK sem a kiadások visszafogására, sem a kapacitások racionalizálására vonatkozó (látens) célját nem érte el. A TVK-kontingensek nem közeledtek a valós szükségletekhez, és a HBCs finanszírozás teremtette kontextus olyan mélyen hatja át az intézmények működését, hogy a teljesítménypörgetés visszafogására a TVK gyakorlatilag semmilyen hatással sem járt – annak ellenére, hogy a kassza kiadásainak növekedését átmenetileg és részlegesen képes volt megfékezni. A lehetséges kitörési pontokat ennek értelmében elsősorban a HBCs finanszírozás kontextusában kell keresni. Ahhoz, hogy a TVK hatékony eszköz lehessen, az előző fejezetben – a HBCs problématérkép kapcsán – már felsorolt pontokon túl el kellene dönteni, hogy a kapacitások racionalizálását EGÉSZSÉGPOLITIKA • alapvetően piaci logikára bízzuk, és ebben az esetben – az induló feltételekben esélyegyenlőséget biztosítva – nem avatkozik be külső szereplő (többletforrások biztosításával) az intézmények alkalmazkodási folyamatába, vagy ha ezt teszi, akkor annak előzetesen jól meghatározott kritériumai vannak; • alapvetően tervezési logikára bízzuk, és a hatékony működést az intézményi érdekeltségen, valamint az erőteljes személyi ösztönzésen keresztül érjük el (értve ezalatt mind a juttatási rendszert, mind a felelősségek pontos meghatározását és következetes számonkérését). A megkérdezett interjúalanyok sokkal inkább az utóbbi, tervezéses-elosztásos logikát tartották követendőnek. KÖVETKEZTETÉSEK Írásunkban bemutattuk a teljesítményvolumen-korláton alapuló finanszírozási megoldás (TVK) illeszkedését a magyar aktív fekvőbeteg-ellátás és járóbeteg-szakellátás teljesítményfinanszírozási rendszerébe, majd ezt követően egy elemzési modellt állítottunk fel, amelynek segítségével megvizsgáltuk, hogy a HBCs technika és a TVK milyen rendszerszintű magatartásmintákat kívántak kezelni, és elértéke ezen céljukat. Az elemzési modell lényege, hogy egy egészségpolitikai – általánosabban véve: közpolitikai – beavatkozás következtében megvalósult magatartás általában – azonnal, vagy időbeli késleltetéssel – eltér a szándékolt magatartásmintától. Az eltérést számos intézményesült tényező (peremfeltétel) mellett az befolyásolja leginkább, hogy • sikerült-e az adott intézkedés által kezelendő problémát adekvát módon felismerni; • sikerült-e az intézkedés révén elérni kívánt célállapotot adekvát módon definiálni; • sikerült-e az adott célállapot elérését biztosító eszközöket megválasztani; • sikerült-e a kiválasztott eszközöket megfelelő színvonalon a gyakorlatba átültetni. A felsorolt tényezőcsoportok között – és a tényezőcsoportokon belül is – gyakran ok-okozati kapcsolatok érvényesülnek. Az elemzési modell bemutatása után emiatt a szándékolt és a megvalósult magatartásminták közötti eltérést („gap“-et) próbáltuk meg zárni úgy, hogy mind a HBCs rendszer, mind a TVK vonatkozásában felvázoltuk azt az összefüggésrendszert, amely a két magatartás között feszül. Ennek módszertani eszközéül a problématérképet választottuk. Elemzésünk reményeink szerint számos problémát tárt fel, illetve rendszerezett. E problémák jelentős részéről a témába vágó szakirodalom is említést tesz, ám mind ez idáig kisebb figyelem irányult a kontextusba helyezésre. Gondolatmenetünk alapján az a következtetés adódik, hogy sem a HBCs technika magyarországi megvalósulása, sem a HBCs elvű finanszírozás diszfunkcionális hatásainak kezelésére hivatott TVK nem tekinthető maradéktalanul sikeres egészségpolitikai (egészségügy-finanszírozási) eszköznek. A fenti szempontrendszerhez visszanyúlva, a homogén betegségcsoportokon alapuló finanszírozás (HBCs rendszer) esetében mindez konkrétan a következőket jelenti: • Visszatekintve úgy tűnik, hogy a bázisfinanszírozás problémájának felismerése – miszerint az az ellátók részéről totális költségérzéketlenséghez, „teljesítményundorhoz” és a betegellátás színvonalának romlásához vezet – megfelelő volt. • A definiált célállapot, miszerint a magyar egészségügy finanszírozása a nyújtott teljesítmény arányában történjék, szintén megfelelőnek mondható. • Az e célállapot eléréséhez választott eszköz – a HBCs elvű finanszírozás – módszertanilag a világ élvonalába tartozó, szintén megfelelőnek tekinthető megoldás. • A HBCs modell részletes kidolgozása, gyakorlatba történő átültetése (megvalósítása) és még inkább a kialakított rendszer szisztematikus gondozása ezzel szemben mindmáig számos hiányosságtól terhes, és emiatt véleményünk szerint nem megfelelő. A teljesítményvolumen-korlátra vonatkoztatva ugyanezen szempontrendszer alapján a következő következtetések adódnak: • A teljesítményfinanszírozásban rejlő inherens, illetve kontingens (Szummer 2005) problémák felismerése – visszapillantva az elmúlt évtized egészségügyet érintő drágulási tendenciáira – megfelelőnek mondható még akkor is, ha csupán a felszínen megjelenő problémák definiálására korlátozódott. • A definiált célállapot – miszerint olyan egészségügy-finanszírozási rendszerre volna szükség, amelyben felső korlátja van a kiadásoknak, az intézmények teljesítménypörgetésének – szintén megfelelő, noha nem elég konkrét, így nehezen operacionalizálható. • Részben vélhetően a nehéz operacionalizálhatóságból fakadóan az eszközválasztásnak – a teljesítményvolumen-korlát bevezetésének – a megfelelősége kérdéses. • Némi iróniával úgy is fogalmazhatunk, hogy a magyar egészségpolitika tradícióival összhangban kifejezetten nem megfelelő a kiválasztott eszköz megvalósítása. Az utóbbi két ponthoz (eszközválasztás és megvalósítás), azok jelentősége miatt alább még néhány megjegyzést fűzünk. Következtetéseinket összefoglaló jelleggel az alábbi táblázat tartalmazza: 1. táblázat IME V. ÉVFOLYAM 9. SZÁM 2006. NOVEMBER 9 EGÉSZSÉGPOLITIKA Ami a teljesítményvolumen korlát, mint egészségpolitikai eszköz kiválasztását és megvalósítását illeti, egyetértünk Szummer Csaba (2006) véleményével abban, hogy a TVK a teljesítményfinanszírozás problémáinak legfeljebb csak részleges, tüneti kezelésére volt alkalmas (ez indokolja az „igen” választ), a rendszerben rejlő ellentmondások és feszültségek oki terápiájára viszont nem megfelelő (ez indokolja a „nem” választ). Véleményünk szerint van egy triviális, ám igen fontos érv, amelynek figyelembe vételével a TVK, mint eszköz a priori sem lehetett megfelelő a teljesítményfinanszírozás problémáinak – akár csak tüneti – kezelésére. Ez a teljesítményfinanszírozáson alapuló rendszerek óriási nyomatéka, amely az endogén (rendszeren belüli) beavatkozások sikerét igen kérdésessé teszi. Az óriási tehetetlenségi nyomaték természetesen következik abból az érdekeltségi hatásból, amely a teljesítménypörgetésben testesül meg. Az, hogy a HBCs technika a teljesítmény pörgetésében teszi érdekeltté az ellátóintézményeket, és ez az érdekeltség – mint azt például az IBR esete bemutatta (lásd pl. DankóKiss-Molnár-Révész 2005) – minden egyéb ösztönzőnél erősebb, biztosította, hogy az ellátóintézmények áttörjék a TVK által állított sorompót, még ha a pörgetés sebessége valamicskét lassult is. A statisztikák tanúsága szerint (lásd pl. Székely, 2005) a visszaigazolt teljesítmények a 2004-es pénzügyi évről a 2005-ös pénzügyi évre a járóbeteg- és a fekvőbeteg-kasszában egyaránt emelkedtek, előbbiben több mint 8%-kal, utóbbiban 1,7%-kal. Mindez megkérdőjelezi, hogy a TVK, mint tüneti kezelés megfelelőnek mondható-e. A TVK, mint eszköz ereje leginkább a vattabetegeken (v.ö. Szummer 2006), másodsorban pedig a kvóta-adásvételen keresztül törik meg. Ehhez járulnak a megvalósítás egyéb hiányosságai, úgymint az önkényes, aránytalanságokat és véletlen hatásokat konzerváló bázisválasztás. A megvalósításhoz kapcsolódó további kifogásként említhető, hogy a TVK jelenlegi formájában fokozza az egészségügyi ellátórendszerben megtalálható strukturális egyenlőtlenségeket, amennyiben a kis intézményeket még rosszabb helyzetbe hozza, így azok relatív lemaradása a nagy, jó lobbypozícióval rendelkező, méretgazdaságossági előnyöket kiaknázni képes kórházakhoz képes tovább nő. A vidék hátrányos helyzetbe kerülése a fővároshoz képest ugyanakkor nem bizonyítható, sőt véleményünk szerint az összes szereplő közül a nagy megyei kórházak birkóztak meg leginkább a TVK-val. Mint a bevezetőben is említettük, vannak olyan vélemények, melyek szerint a TVK burkolt célja a természetes szelekció gyorsítása az egészségügyi ellátórendszeren belül, azaz az életképtelen kapacitások ellehetetlenítése. Az, hogy ez szándékolt cél volt-e, vélhetően örökre – vagy legalábbis egy valószínűtlennek tűnő hivatalos beismerésig – megmarad a városi legendák szintjén; annyi azonban tagadhatatlan, hogy akarva-akaratlanul a TVK hozzásegíthet a „szegények még szegényebbé tételéhez”. Mindez rendszerszinten persze nem káros akkor, ha a fenntarthatatlan kapacitások 10 IME V. ÉVFOLYAM 9. SZÁM 2006. NOVEMBER tényleges leépítése vagy átalakítása tetézi be. Úgy azonban, hogy a „szegénnyé tételt” visszatérő jelleggel konszolidáció követi (v.ö. Dózsa 2004a), az életképtelen intézmények vergődése és a kapcsolódó minőségromlás tovább folytatódik, végeredményben pedig az egész mechanizmus értelme kétségbe vonható. Mindezek tükrében úgy gondoljuk, hogy a teljesítményvolumen-korlát önmagában véve nem alkalmas eszköz a teljesítményfinanszírozás problémáinak leküzdésére. Az intézkedés nem okozott maradandó kárt a magyar egészségügyben, ám néhány év távlatából visszatekintve valószínűleg azt fogjuk látni, hogy nyomot sem nagyon hagyott azon. Meggyőződésünk, hogy a teljesítménypörgetés káros hatásainak feloldása és a teljesítményfinanszírozás legitimitásának visszanyerése a rendszeren belüli intézkedésekkel valósítandó meg. Kiemelten fontosnak tartjuk ezzel összhangban • • • a HBCs modell ráfordításoldalának rendbetételét, azaz a súlyszámok radikális korrekcióját a mögöttes ráfordításigény alapján, aminek eszközéül a korszerű költségszámítási eljárások – közülük is kiemelt helyen a tevékenységalapú költségszámítás – kínálkoznak (ez elsődlegesen gazdasági jellegű tevékenység); a HBCs-k megfelelő aggregáltsági szintjének megteremtését az alábontásokat valóban szükségessé tévő technológiai és demográfiai faktorok azonosításával és a felesleges komplikációt okozó tényezők kiszűrésével (ez elsődlegesen orvosszakmai tevékenység, amit objektív kritériumrendszerek alapján, a technológiaértékelés eszközeinek felhasználásával kell elvégezni); biztosítani kell a kormányzati akaratot arra vonatkozóan, hogy az informatikai rendszereit és az ellenőrzéshez szükséges szakembergárdát tekintve mindmáig jelentős lemaradásban lévő OEP felzárkózhasson a korszerű egészségügyi rendszerekben megkövetelt szintre, és hosszú idő után képessé váljon hatékony és eredményes monitorozásra. Végezetül fontosnak tartjuk megjegyezni, hogy kutatásunk kvalitatív volta, az interjús módszertan és az interjúalanyok köre determinálta, hogy ne tekintsünk túl a vizsgált téma szűkebb kontextusán: a HBCs rendszeren és a TVK-n, vagyis a finanszírozási technikákon. Ennek fő oka, hogy a rendszer szereplői elsősorban az aktuális korlátok között gondolkodnak, javaslataikat és problémáikat is ilyen perspektívából közelítik meg. Ebből következik, hogy konklúzióink is elsősorban a rendszer kontextusában értelmezhetőek. A HBCs rendszer problémáinak megoldása, és egy ehhez illesztett adekvát degressziós finanszírozási algoritmus várhatóan nem fogja megoldani az egészségügyi ellátóhálózatban lévő problémák összességét. Amennyiben elfogadjuk, hogy a szolgáltatók finanszírozását teljesítmény alapján, betegségcsoportokhoz kötötten kell biztosítani, ehhez a nemzetközi példák alapján lehet (és vélhetően kell is) degressziós mechanizmust illeszteni. Ezen finanszírozási kereteken EGÉSZSÉGPOLITIKA túllépve kardinális kérdés a betegutak hatékony szervezése, és az ellátásszervezés nehezen képzelhető el felelős és ér- dekelt lokális szereplők nélkül még egy konzisztens HBCs rendszer keretein belül sem. Kutatásunk anyagi hátterét az Egészségügyi Stratégiai Kutatóintézet (ESKI) biztosította, amiért ezúton is köszönetünket fejezzük ki. Szintén köszönet illeti összes beszélgetőpartnerünket, akik megosztották velünk véleményüket a teljesítményalapú egészségügy-finanszírozással és a TVK-val kapcsolatban. IRODALOMJEGYZÉK [1] Dankó Dávid – Kiss Norbert – Molnár Márk – Révész Éva (2005): Félsiker vagy „félkudarc”? – A magyar Irányított Betegellátási Rendszer tapasztalatai a „Helyi IBR hálózatok teljesítményének értékelése” c. kutatás tükrében. Budapest: Budapesti Corvinus Egyetem. [2] Dózsa Csaba (2004a): „Agresszív” HBCs-politika Magyarországon – Kérdések és válaszok a HBCs-rendszer működésével és jövőjével kapcsolatban. IME, 2004 (3) 4, 14-20. o. [3] Dózsa Csaba (2004b): A finanszírozás aktuális kérdései. OEP Kórházvezetői Értekezlet, 2004. április 21. [4] EüM – OEP (2005): HBCs Besorolási Kézikönyv. Budapest: EüM – OEP. [5] Fülöp Rudolf (2005): Gondolatok a finanszírozási rendszer feszültségeinek feloldására. Kézirat. [6] Imre László – Szummer Csaba (2002): A „HBCs” nevű csodaszerről és annak káros mellékhatásairól. IME, 2002 (1) 3, 8-14. o. [7] Imre László – Szabó Tamás – Szummer Csaba (2005): A HBCs finanszírozási technika, valamint a magyar kórházak kódolási gyakorlata az Egészségügyi Finanszírozási Tanácsadók Egyesülete (EFTE) kérdőíves felmérése alapján. IME, 2005 (4) 9, 18-22. o. [8] Kiss József (2005): Finanszírozási módszerek az OEP és a kórházak szempontjából. IME, 2005 (4) 9, 5-6. o. [9] Kiss Zsolt – Molnár Attila – Dublinszki Péter (2005): A teljesítményvolumen-korláton alapuló finanszírozás tapasztalatai. Egészségügyi Gazdasági Szemle, 2005 (43) 1, 5. o. [10] Matejka Zsuzsanna (2003): A finanszírozás aktuális kérdései. IME, 2003 (2) 9, 7-10. o. [11] Papp Valter (2006): Az egészségügyi szakellátások kapacitásszabályozása, valamint annak gyakorlati tapasztalatai Magyarországon. IME, 2006 (4) 10, 5-8. o. [11] Székely Tamás (2005): A TVK Bizottság munkája, lehetőségei és mozgástere. IME, 2005 (4) 9, 7-10. o. [13] Szummer Csaba (2004): Degresszív egészségpolitika Magyarországon? IME, 2004 (3) 2, 11-14. o. [14] Szummer Csaba (2005): A HBCs-rendszer működési zavarai és azok megszüntetési lehetőségei. IME, 2005 (4) 2, 17-23. o. [15] Szummer Csaba (2006): Teljesítményvolumen-korlátozás – terápia helyett tüneti kezelés. IME, 2006 (5) 2, 1922. o. [16] Torgyik Pál (2004): A degresszív finanszírozás és az irányított betegellátási rendszer hatása a kórházakra. IME, 2004 (3) 4, 34-36. o. [17] Weltner János (2003): Egyes HBCs-költségelemek kezelhetőségéről, különös tekintettel a bérfejlesztésre. IME, 2003 (2) 1, 20-24. o. A SZERZÔK BEMUTATÁSA Dankó Dávid közgazdász, 2003 óta a Budapesti Corvinus Egyetem Vezetéstudományi Intézetéhez kapcsolódó Budapesti Teljesítménymenedzsment Kutatóközpont munkatársa, a Vezetéstudományi Intézet doktorjelöltje. Tudományos munkája mellett tanácsadóként is dolgozik, e cikk többi szerzőjével közösen számos egészségügyi tárgyú projektben vett részt, illetve tanulmányt készített. Kutatási érdeklődése szerteágazó: az egészségügy, valamint az egészségügyi szervezetek problémái folyamatosan foglalkoztatják, készülő doktori disszertációjában azonban a kontrollerek szándékolt és tényleges szerepe közötti eltérés okait vizsgálja. Folytatás a következő oldalon. IME V. ÉVFOLYAM 9. SZÁM 2006. NOVEMBER 11 EGÉSZSÉGPOLITIKA Kiss Norbert közgazdász, 2003 óta a Budapesti Teljesítménymenedzsment Kutatóközpont tagja, a Vezetéstudományi Intézet doktorjelöltje, emellett szintén folyamatosan részt vesz vezetési tanácsadási projektekben. Elsődleges kutatási területe a közszolgálati szektor szervezeteinek teljesítménymenedzsmentje, kiemelt hangsúllyal foglalkozik az intézményközi hálózatok stratégiai irányításának eszközeivel. Kiemelt céljának tartja az egészségügyben dolgozók menedzsmentszemléletének és módszertani felkészültségének fejlesztését. Dr. Molnár Márk Péter orvos-közgazdász 2005-ben, a Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Karának elvégzése után csatlakozott a Budapesti Teljesítménymenedzsment Kutatóközpont csapatához. Ezzel párhuzamosan a Nyugat-Magyarországi Egyetem Közgazdaságtudományi Karán pénzügy és non-profit szakirányokon szerzett diplomát 2005-ben. Kutatói és szakértői munkájának fókuszában az egészségügyi rendszerek makroszintű folyamatai, az egészségügyi teljesítmény definiálása és mérhetősége áll. Érdeklődése kutatóként kiterjed a tudományos bizonyítékokon alapuló egészségpolitika-alkotásra, az egészségtechnológiák értékelésére is. Révész Éva 2001 óta a Budapesti Corvinus Egyetem Vezetés és Szervezés Tanszékének munkatársa. Jelenleg a Vezetéstudományi Intézet doktorje- löltje, egyetemi tanársegéd, vezetői tanácsadó. Elsődleges kutatási területe a modern teljesítménymenedzsment-eszközök alkalmazhatósága a közszolgálati és a non-profit szférában. A hét „legforróbb” közleménye a Semmelweis Egyetemről a Nature Immunology-ban A Semmelweis Egyetem és a University of California, San Francisco közötti együttműködés eredményei jelentek meg az immunológia legrangosabb tudományos folyóiratában, a Nature Immunology 2006. decemberi számában (http://www.nature.com/ni/journal/v7/n12/full/ni1407.html). Dr. Mócsai Attila (a publikáció első szerzője), a Semmelweis Egyetem adjunktusa és munkatársai az immunrendszer működésében központi szerepet játszó új, sejten belüli jelátvivő folyamatot azonosították. Eredményeik nagymértékben elősegítik az immunrendszer működésének és a gyulladásos betegségek kialakulásának a megértését. A közleményt a Nature Signaling Gateway a hét „legforróbb” cikkének választotta (http://www.signaling-gateway.org/update/featured/). Az eredmények rövid ismertetése: A szervezet védekezőmechanizmusai veleszületett és szerzett („tanult”) folyamatokat is alkalmaznak. Eddig azt hittük, hogy a kétféle immunválasz teljesen eltérő mechanizmussal jön létre. Mócsai dr. és munkatársai a legmodernebb genetikai megközelítést alkalmazva kimutatták, hogy a kétféle immunválasz mechanizmusai ugyanazokból az alapelemekből épülnek fel. A kísérletek elméleti jelentőségén túl ezek az eredmények várhatóan a gyulladásos és autoimmun betegségek új gyógyszeres terápiájának kifejlesztését is elősegítik. A munkacsoport ismertetése: Mócsai dr. egyike azon fiatal kutatóknak, akik hosszabb külföldi tanulmányút után tértek haza Magyarországra, hogy külföldön szerzett tapasztalataikat itthon kamatoztassák. Mócsai dr. hazatérését az angol Wellcome Trust kiemelkedő hazatérő fiatal kutatókat támogató ösztöndíja tette lehetővé. (szerk.) 12 IME V. ÉVFOLYAM 9. SZÁM 2006. NOVEMBER
