Intézmények:Veszprémi Egyetem AdWareQ1 Fejlesztô és Tanácsadó Kft.
Évfolyam: IV. évfolyam
Lapszám:2005. / 9
Hónap:december
Oldal:30-36
Terjedelem:7
Rovat:MENEDZSMENT
Alrovat:MINŐSÉGMENEDZSMENT
Absztrakt:
Az egészségügyben is sokat emlegetett minőség értelmezése és megvalósításának metodikája az elmúlt néhány év alatt jelentős változáson ment keresztül. Magát a fogalmat Donabedientől napjainkig sokan próbálták definiálni, de az egyre körmönfontabb meghatározások mögött gyakorlati útmutatás híján többnyire üresség tátong. Az mindenesetre érzékelhető, hogy az egészségügyi szolgáltatás biztonságának és objektívszubjektív „minőségének” puszta garantálásán túl a minőségfogalomba beintegrálódtak olyan új elemek, mint a környezet megóvása, a munkatársak munkahelyi kockázatának csökkentése, az adatok, információk védelme, az élelmiszerbiztonság, a laboratóriumi követelmények újraszabályozása. Mindezek a standardokkal, protokollokkal és más szakmai előírásokkal együtt integrált kezelést és irányítást, egyszóval menedzsmentet igényelnek. Az integrált menedzsment rendszerek ideális esetben azonosulnak magával az intézményi menedzsmenttel, de az ehhez vezető út számos buktatót rejt magába. A cikk intézményi tapasztalatok alapján néhány fogalom újraértelmezése után a megvalósítással kapcsolatos gyakorlati problémákat tekinti át.
A regisztrálást követően fogja tudni megtekinteni a cikk tartalmát!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
Sikeresen szavazott a cikkre!
Tisztelt Felhasználónk!
Köszönjük a szavazatát!
A szavazás nem sikerült!
Tisztelt Felhasználónk!
Ön már szavazott az adott cikkre!
Cikk megtekintése
Tisztelt Felhasználónk!
A cikk több nyelven is elérhető! Kérjük, adja meg, hogy melyik nyelven kívánja megtekinteni az adott cikket!
Cikk megtekintésének megerősítése!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekintetni kívánt cikk tartalma fizetős szolgáltatás.
A megtekinteni kívánt cikket automatikusan hozzáadjuk a könyvespolcához!
A cikket bármikor elérheti a könyvespolcok menüpontról is!
MENEDZSMENT MINÔSÉGÜGY Integrált irányítási rendszerek és modellek alkalmazási lehetőségei és buktatói az egészségügyben Dr. Hajnal Miklós Pál, Veszprémi Egyetem, AdWareQ1 Fejlesztő és Tanácsadó Kft. Az egészségügyben is sokat emlegetett minőség értelmezése és megvalósításának metodikája az elmúlt néhány év alatt jelentős változáson ment keresztül. Magát a fogalmat Donabedientől napjainkig sokan próbálták definiálni, de az egyre körmönfontabb meghatározások mögött gyakorlati útmutatás híján többnyire üresség tátong. Az mindenesetre érzékelhető, hogy az egészségügyi szolgáltatás biztonságának és objektívszubjektív „minőségének” puszta garantálásán túl a minőségfogalomba beintegrálódtak olyan új elemek, mint a környezet megóvása, a munkatársak munkahelyi kockázatának csökkentése, az adatok, információk védelme, az élelmiszerbiztonság, a laboratóriumi követelmények újraszabályozása. Mindezek a standardokkal, protokollokkal és más szakmai előírásokkal együtt integrált kezelést és irányítást, egyszóval menedzsmentet igényelnek. Az integrált menedzsment rendszerek ideális esetben azonosulnak magával az intézményi menedzsmenttel, de az ehhez vezető út számos buktatót rejt magába. A cikk intézményi tapasztalatok alapján néhány fogalom újraértelmezése után a megvalósítással kapcsolatos gyakorlati problémákat tekinti át. BEVEZETÉS A magyar egészségügy – és ezen belül döntően a kórházak – egyik legnagyobb problémája, hogy a drámaian romló egészségügyi állapotok, a finanszírozási anomáliák, a szakemberek növekvő kiszipolyozása közepette miként lehet a betegellátás minőségét, sőt hovatovább a betegellátás alapvető biztonságát fenntartani. Legjobb lenne persze az egész rendszert egészségközpontúvá (és költségalapúvá) tenni, de az ehhez szükséges bátor lépések megtételére egyelőre nincs sok remény. Marad viszont a beteg reménye: ha már kórházba került, mielőbb testben-lélekben gyógyultan távozhasson. Erre a reményre sajnos egyelőre az orvosok, ápolók, szakasszisztensek tisztességén kívül semmi más nem jogosítja fel. Pedig a beteg minőségi ellátást vár, aminek kritériumait persze nem tudja megfogalmazni, csupán annak hiányát „kommunikálja” fennhangon, meghagyván kétségek között vergődve az ennek prezentálására hivatott szakszemélyzetet [3]. Jóllehet az egészségügy minden aktív és passzív szereplőjének elemi érdeke lenne a minőségi ellátás kritériumainak megfogalmazása és konzekvens alkalmazása minden szolgáltatási területen, a dolog mindig elakad valahol. Pedig a nehézségek leküzdhetőnek tűnnek – legalábbis menedzsment szinten, de ehhez az igénybevevők oldaláról kell a kérdést megközelíteni. 30 IME IV. ÉVFOLYAM 9. SZÁM 2005. DECEMBER MINÔSÉG – A „FOGYASZTÓK”, A „VEVÔK” FELÔL SZEMLÉLVE Az egészségügyi szolgáltatás az általánosan értelmezett szolgáltatási tevékenység igen komplex és speciális típusát képviseli, mivel gyakorlatilag minden állampolgárt, végső soron az egész társadalmat érinti. Az egészségügyben mindenki valóságos, vagy potenciális „fogyasztó", vagy leginkább „vevő", és a szereplők egy része egyben szolgáltató is, természetesen más-más területen. Az egészség a nemzetgazdaság fejlődésének alapvető feltétele, ezért nem tekinthető kizárólag az emberek magánügyének, hanem nemzeti kincsként, erőforrásként kell értelmezni. Lévén az állampolgárok egészsége nemzeti erőforrás, az államnak jelentős mértékben felelősséget kellene vállalni az egészség feltételrendszerének kialakításáért és folyamatos biztosításáért. Ennek érdekében nemzeti ügyként kellene kezelni az egészséget támogató környezet, azaz az egészségügyi ellátó rendszerek, az erőforrások, jogi környezet, kisegítő szolgáltatások fenntartását, működtetését. Az egészségügyi ellátás minősége a társadalom tagjai részéről megnyilvánuló igény-kielégítési színvonal manifesztálódása, az egész társadalom életminőségének ügye, így a társadalom minőségkultúrájának egyik fokmérője. Az egészségügyi szolgáltatások komplexitásával, a fogyasztói szemlélet és a piacérzékenység hangsúlyának integrálódásával, valamint a szolgáltatásokhoz kapcsolódó bonyolult emberi tényezőkkel magyarázható, hogy az egészségügyi szolgáltatás minősége sokféleképpen értelmezhető attól függően, hogy milyen megközelítésből, milyen igény-kielégítési színvonal teljesítése felől vizsgáljuk ezt az értékítéletet [7]. ÉRDEKELT FELEK ÉS „VEVÔK” ÉRTELMEZÉSE AZ EGÉSZSÉGÜGYBEN Az egészségügy bármely problematikájához közeledőknek minden kétséget kizáróan tudomásul kell venni, hogy az egészségügyi szolgáltatás igen sok sajátos vonással rendelkezik. Az egészségügyi szolgáltatás kizárólag egy adott helyen, kimondott, vagy ki nem mondott igények alapján, előírt „technológia” szerint, meghatározott személyen valósul meg, és általában nem ismételhető. Ezért fokozott jelentőséget nyer a szolgáltatást előállító folyamatok szabályozása. Az egészségügyben érdekelt személyek, szervezetek és azok érdekcsoportjai más és más módon fogalmazzák meg igényeiket, elvárásaikat, és meglehetősen változatos az igé- MENEDZSMENT MINÔSÉGÜGY nyek teljesülését jelző indikátorok köre is (lásd az 1. táblázatot). ugyan, de a „klientúra” nálunk elterjedt pejoratív kicsengése miatt kevéssé kedvelt. Bonyolítja a helyzetet, hogy egy egészségügyi intézménynek – más szolgáltatókhoz hasonlóan – vannak belső és külső vevői. Kétségtelen, hogy az egészségügyi szolgáltatók vevőinek köre és struktúrája a sajátos társadalmi beágyazottság révén igen összetett. A 2. táblázatban összefoglaljuk a legfontosabb vevőket, megjelölve elvárásaikat/igényeiket, és az igénybevett szolgáltatást. MINÔSÉGIRÁNYÍTÁSI TÖREKVÉSEK 1. táblázat Igények és elvárások az egészségügyben, az azok teljesülését mérő indikátorok A sokszor idézett 1997. évi CLIV. törvény szerint az egészségügyi ellátás fő „fogyasztó”-ja, legfontosabb „érdekelt fele”: „...az egészségügyi szolgáltatást igénybe vevő, vagy abban részesülő személy...”, népiesen a „beteg” (a nemzetközi szakirodalomban: client). Ô az egészségügyi szolgáltatás közvetlen kedvezményezettje, az elsőrangú „vevő”. Bár az egészségügyben dolgozók a mai napig idegenkednek a „vevő” kifejezéstől, nehéz egyetlen szóval helyettesíteni. Az általánosan elterjedt „beteg” ugyanis nem az egyedüli vevő, hiszen számos intézményben, vagy szolgáltatásnál az ügyfél kifejezetten „egészséges” (iskolaorvosi rendelés, foglalkozás-egészségügyi szakrendelés). A „páciens” az ügyfél türelmére utal, de kicsit modoros, a „kliens” jó 2. táblázat Vevők és igényeik az egészségügyben A szolgáltatás minőségének stabilizálása, az érdekelt felek, és ezen belül a vevők (döntően a páciensek) igényeinek kielégítése céljából az elmúlt időszakban a nagyobb és igényesebb szolgáltatók – jellegzetesen kórházak – központi iránymutatás nélkül, a nemzetközi tendenciákat figyelve, saját elképzeléseik szerint fogtak hozzá az egyik vagy másik irányzat szerinti saját rendszer implementációjának. Mivel hazánkban az ISO 9001 szabvány követelményei szerint felépített és tanúsított minőségirányítási (korábban minőségbiztosítási, minőségügyi) rendszerek széles körben ismertek, az intézmények túlnyomó többsége ezen az úton indult el. Időközben megjelent a szabvány 2000-es, folyamatközpontú változata, valamint ennek egészségügyi interpretációja is, miáltal az egész rendszer a korábbinál jobban alkalmazkodik az egészségügy speciális problémáihoz. A nagyobb szolgáltatók mintegy 70%-a ezen az alapon építette fel minőségügyi rendszerét. Az alkalmazott követelményszabványok köre jelentősen bővült. Ugyanakkor a kb. 8 éve a USAID-JCI segítséggel lefolytatott, 10 nagy kórházat érintő, JCAHO standard alapú „akkreditációk” emléke nem halványult, ezért az Egészségügyi Minisztérium a szakma-specifikus követelmények rögzítése céljából 2001-ben kiadta az elvben magyar viszonyokra alkalmazott Kórházi Ellátási Standardok (KES) 1., majd 2. verzióját, mint általánosan kielégítendő szakmai követelményrendszert (KES Kézikönyv). A tájékozatlanabbak körében a KES Kézikönyv megjelenése átmenetileg az „ISO kontra KES” dilemmát generálta, de viszonylag hamar világossá vált – nem utolsósorban az USA-beli tapasztatok nyomán is – hogy a standard alapú szakmai felülvizsgálatok nemcsak hogy nem helyettesítik a minőségirányítási rendszert és tanúsítást, de nem is működőképesek anélkül. Ezt a szemléletet megerősítendő, az Egészségügyi, Szociális és Családügyi Minisztériumban 2004. április 15-én megtartott konszenzus-konferencia megállapította, hogy a KES, a Kézikönyv eredeti definíciójával szemben nem minőségügyi rendszer, hanem irányelv-gyűjtemény – ezért a hivatkozott törvény követelményeit az ISO 9001 szabvány alapú, a KES követelményekkel kiegészített minőségirányítási rendszer elégíti ki. A jelenlegi, központilag szabályozatlan egészségügyi minőségügyben az egészségügyi szolgáltatók számára ezért a működés és a menedzsment minőségének javítása céljából integrált ISO 9001 – KES rendszer IME IV. ÉVFOLYAM 9. SZÁM 2005. DECEMBER 31 MENEDZSMENT MINÔSÉGÜGY kiépítése és tanúsíttatása javasolható, mert ez tűnik az egyetlen biztos pontnak. A szabványok nemzetközi ismertsége és elismertsége biztosítja az egységes hivatkozási alapot, a követelmények egységét. Az ISO 9000:2000 szabványcsalád egyik legfontosabb erénye, hogy befogadta, sőt alapelvvé választotta a TQM filozófiát, és a PDCA ciklust a termelő és szolgáltató tevékenység mozgatórúgójává tette (a Deming-kör elemei: Plan – tervezz, Do – cselekedj, Check – ellenőrizd, Act – avatkozz be). INTEGRÁLT IRÁNYÍTÁSI RENDSZEREK Az integrált irányítás lényegében különféle irányítási rendszerek együttes alkalmazását jelenti. A gyakorlati alkalmazás szempontjából az integrált irányítás azt jelenti, hogy a minőségirányítási, környezetirányítási stb. rendszer belesimul, beleintegrálódik a szervezet általános irányítási (management) rendszerébe, annak szerves részévé válik. Ezáltal az irányítási rendszer hatásmechanizmusa egybeforr az alaptevékenységgel [4]. Az egészségügyben alkalmazott integrált irányítási rendszerek struktúráját az egészségügyi intézmények (döntően fekvőbeteg-ellátó intézmények, azaz kórházak) speciális felépítése és működése, valamint a velük szemben támasztott különleges követelmények determinálják. Egy elméleti, ma még teljességében nem létező, de már a Baranya Megyei Kórházban [5] részleteiben megvalósított struktúrát mutat a 1. ábra: 1. ábra Integrált minőségirányítási rendszer az egészségügyben Az ábrában feltüntettük az integrált rendszerek legfontosabb alkotóit. A valóság ennél sokrétűbb: egy működő komplex egészségügyi intézményben egyéb rendszerelemek is előfordulhatnak, természetesen nem feltétlenül együtt, ugyanazon a helyen. A korábbi tapasztalatok ugyanakkor azt mutatják, hogy mind a nagy, mind a kicsi egészségügyi ellátó rendszerekben integrált irányítási rendszert a hagyományos módszerekkel csak szuboptimálisan, gyenge hatékonysággal lehet kifejleszteni. A vezetői elkötelezettség, a munkatársak bevo- 32 IME IV. ÉVFOLYAM 9. SZÁM 2005. DECEMBER nása nagyon jól hangzó szabványkövetelmény, de gyakorlati alkalmazása, és kiterjesztése a vezetői hierarchia alsóbb szintjeire gyakran megoldhatatlannak látszó feladat, főként az érdekeltségi rendszer sajátos viszonyai miatt. INTEGRÁLT AUDITOK A Magyarországon tevékenykedő tanúsító szervezetek általában felkészültek az ISO 9001:2000 szabvány alkalmazására, de az integrált tanúsítás többnyire párhuzamosan lefolytatott, különféle követelményszabványok szerinti felülvizsgálatot jelent. Ennek egyik oka, hogy az integrált irányítási rendszerek felülvizsgálata (auditja) régebben a rendszerépítéshez hasonlóan nem volt egyértelműen szabályozva. A korábban alkalmazott 6 szabványt helyettesíti az ISO 19011 követelményszabvány, amely az együttes minőségés környezetirányítási auditról rendelkezik. Az ISO 19011 szabvány az integrált auditok tekintetben jelentős előrelépést jelent. Terminológiája alkalmazkodik az ISO 9001:2000 szabványéhoz, filozófiája, szemléletmódja is hasonló. Az alapvetőnek tekintett PDCA ciklust az audit-folyamat megvalósításában is alkalmazza. Elvben és gyakorlatban is lehetővé teszi az egészségügyben általánosan elfogadott szakmai standardok (KES, JES, HES, VES) követelményeinek beépítését az integrált auditálás folyamatába. AZ INTEGRÁLT RENDSZEREKKEL KAPCSOLATOS TAPASZTALATOK Az integrált irányítási rendszerek megjelenése és elterjedése kétségkívül új fejezetet nyitott mind a minőségfejlesztésben, mind a szervezetek irányításában. A körvonalazott struktúrák lehetővé teszik, hogy a minőség kilépjen a „minőségbiztosítás” kalodájából, és a szervezet egészét átfogó menedzsment technikává nője ki magát. Az egészségügyben „új” integráló – vagy integrálandó – elemként jelent meg a standardokon alapuló szakmai alkalmasság megvalósítása és felülvizsgálata (KES, JES, HES, VES). A folyamatmodellek mindazonáltal egyre strukturáltabbak és finomabbak. A dokumentációban megindult az igazgatási/szakmai és minőség irányítási dokumentumok integrálódása, és az informatikai infrastruktúra fejlődésével párhuzamosan küszöbön áll a részleges elektronikus dokumentumkezelés. Az integrált irányítási rendszerek periodikus felülvizsgálatában az új nemzetközi audit-szabvány megjelenése paradigma-váltást tesz lehetővé. A szolgáltatóknak az érdekelt felek által generált szakmai és strukturális kihívásoknak eleget téve folyamatosan fejleszteniük kell a kompetenciájukba tartozó ellátó rendszert, amihez nagyon jó keretet szolgáltat a jól felépített integrált minőségirányítási rendszer. Komoly segítséget nyújt az a tény, hogy az ISO 9001:2000, és az erre alapozott valamennyi követelményszabvány alapvető szemléletmódja a folyamatközpontúság. Az egészségügyi szolgáltatóknál ál- MENEDZSMENT MINÔSÉGÜGY talában nem okoz különösebb nehézséget a kulcsfolyamatok meghatározása, mivel maga a tevékenység folyamatszerű. A folyamatjellemzők esete már nem ilyen egyszerű, nemcsak a szolgáltatásra általánosan jellemző eufemizmus miatt, hanem mert a folyamatok többségükben nem determinisztikusak. Mindazonáltal a folyamatok kérdésköre tekinthető a legjobban definiált területnek az egészségügyi minőségirányításban a szakmai standardokhoz és protokollokhoz kapcsolódó indikátorok révén. KRITIKUS PONTOK AZ INTEGRÁLT MINÔSÉGIRÁNYÍTÁSI RENDSZEREK KIFEJLESZTÉSE SORÁN Az egészségügy speciális helyzete és ismert problémái miatt az integrált rendszerek kifejlesztése komoly kihívást jelent mind az intézményeknek, mind a tevékenységet segítő tanácsadónak, és az eredmény nem mindig áll arányban az erőfeszítésekkel. A továbbiakban – a teljesség igénye nélkül – röviden áttekintjük azokat a kritikus tételeket, amelyeknek különös figyelmet kell szentelni. Misszió, küldetés, politika, stratégia A mai egészségügy egyik legdrámaibb dilemmája, hogy össze kellene egyeztetni a humánumot, a szolidaritási elvet az üzleti, piaci szemlélettel. Persze az egyre szélesebbé váló egészségügyi „piac” egyáltalán nem annyira szabad és nem is annyira egyszerű, mint azt a kívülálló gondolná. A szolgáltatási stratégia irányában történő befektetés igénye nem nehezedik nagyon erősen az egészségügyi szolgáltatókra, mégis egyre inkább nyilvánvaló, hogy a misszió, küldetés, és az ezekből levezethető stratégia nélküli intézmények, szolgáltatók alól kicsúszik a talaj. Stratégia hiányában nehéz dönteni a strukturális fejlesztésekről, a prioritásokról, vagy a munkaerő-szükséglet meghatározásáról és arról is, hogy mindezeket hogyan tárják az intézmények a nyilvánosság, a tulajdonosok és a finanszírozók elé. Nem kis feladat összeállítani egy, a munkatársak és a szolgáltatás kedvezményezettjei számára egyaránt előnyös koncepciót, vagy szolgáltatási csomagot. A misszió, küldetés megfogalmazása rendszerint emelkedett hangvételű. Ha komolyan veszik, segít csatasorba állítani a munkatársakat. Az egészségügyi szolgáltatások sikere kétségkívül jórészt azon múlik, hogy minden munkatárs egy közös célért fáradozik-e. Ez azonban önmagában kevés az üdvösséghez: a közös célokat megalapozott stratégia és üzleti terv alapján lehet eredményesen megközelíteni. Az üzleti stratégia az a szervező erő, amely ha összhangban van a küldetéssel, értelmet ad a dolgozók munkájának, segít a vezetőknek, és a munkatársaknak meghozni a szükséges döntéseket. Egy élő stratégiát nemcsak a technikai kidolgozottság jellemzi (projektek ütemezése, pénzforgalom szabályozása), hanem a munkatársak bevonása, a párbeszéd kétirányú ismétlődő ciklusai is. Gyakori, különösen kisebb, elkényelmesedett szolgáltatóknál, hogy üzleti stratégia hiányában a minőségirányítási rendszerfejlesztés az egyetlen projekt, ami irányokat jelöl ki és célt ad a szolgáltatásnak. Mindazonáltal ma már minden szolgáltatónak szembe kell nézni a versenyhelyzettel. Vizsgálni kell, milyen költségeik jelentkeznek betegeik és egyéb ügyfeleik igényeinek kielégítése során, és adott esetben dönteniük kell a működtetni kívánt szolgáltatásokról, beleértve a finanszírozás szempontjából veszteségesnek számító, de a betegek szempontjából szükséges, vagy a szakmai tevékenység eredményességét biztosító szolgáltatásokat is [6]. Természetesen kiemelt figyelmet kell fordítani a szolgáltatások működtetéséhez szükséges erőforrásokra, melyek közül legfontosabb az emberi erőforrás. Az emberi erőforrás Az egészségügyben az emberi tényezőnek, illetve ahogy ma kicsit tudálékosan mondjuk a humán erőforrásnak kiemelt jelentősége van a szolgáltatás személyes jellege, illetve a betegek jórészének kiszolgáltatott helyzete folytán. A kívülállók gyakran nem is realizálják, hogy az ellátás során a betegek olyan intim kapcsolatba kerülhetnek a munkatársakkal, amelyet normális körülmények között álmukban sem képzelnek el. Ezt a körülményt árnyalja ugyanakkor a személyzet állandó, vagy időszakos túlterheltsége, gyakran hajszoltsága, ami fásultsághoz, a tevékenység elgépiesedéséhez vezet. Így gyakorta a betegek futószalagon kerülnek megalázó élethelyzetekbe, ami minden bizonnyal hátráltatja gyógyulásukat. Ez a helyzet az egészségügyi dolgozókat is megviseli. A látens bűntudat és az egzisztenciális bizonytalanság nem kívánt formában manifesztálódik: a munkatársak a messianizmus és teljes közöny között vergődnek, az ápolószemélyzet körében fokozódó a pályaelhagyás, míg az orvosok között tarol a depresszió, az alkoholizmus, és csábít a külföldi munkavállalás lehetősége. A probléma önmagában természetesen nem kezelhető, csupán a teljes ellátó rendszer átalakításától remélhető javulás e téren is. Új színfoltként árnyalják az ápolási körképet az önkéntesek. Az önkéntesek jobbára a jóléti társadalmakban bukkannak fel, ahol kialakul egy olyan réteg, melynek tagjai nem csupán a túlélésért, vagy a pénzért hajtják magukat, hanem mentálisan és anyagilag is képesek odafigyelni mások problémáira. Ma már hazánkban is föllelhető ez az önzetlen, áldozatkész csoport, melynek tagjai mind a fekvő-, mind a járóbeteg ellátásban, sőt az alapellátásban is tevékenykednek. Az önkéntesekkel kapcsolatos alapprobléma az, hogy az ellátáshoz általában nem elegendő a jó szándék, a segítőkészség, hanem szaktudás is igényeltetik. Márpedig az önkéntes nem fizetségért dolgozik, költségeit jórészt maga fedezi, vagyis köznapi értelemben „szívességet tesz”, szolgáltatási ajándékot ad át, aminek a minőségét a közfelfogás szerint nem illik firtatni (Ajándék lónak ne nézd a fogát). Ugyanakkor a szolgáltatás kedvezményezettje (a „vevő”) nem is mindig tudja, hogy nem a TB által fizetett alkalmazottal, hanem önkéntessel van dolga. Le kell szögezni: mivel az önkéntes kifelé a szolgáltatót képviseli, tudomásul kell vennie: ha bármilyen szolgáltatást IME IV. ÉVFOLYAM 9. SZÁM 2005. DECEMBER 33 MENEDZSMENT MINÔSÉGÜGY nyújt, tőle ugyanazt a szaktudást követeleik meg – saját kompetencia szintjén belül – mint a szolgáltató hasonló felelősséggel bíró alkalmazottjától. Az ő erkölcsi fölénye abban rejlik, hogy mindezt belső indíttatásból, fizetség nélkül csinálja. A munkatársak, főként az orvosok bevonásának, a személyes felelősség fokozásának, a szakmai követelmények valódi integrálásának egyik hatékony módszere nagyobb intézményekben az interdiszciplináris munkacsoportok (teamek) szervezése. A csoportos munkavégzésben rejlő lehetőségeket régen felismerték a kutatók és a munkaszervezéssel foglalkozók. A team-munka azért nagyon hatékony, mert minden csoporttag tudja, mi a szerepe a folyamatban, pontosan értik a team feladatát, munkájának célját, jó kommunikáció alakul ki az együttműködő munkatársak között, akik ismerik a team-működés pszichológiáját, ennek birtokában a konfliktusokat pozitív irányba fordítják, így kölcsönös támogatottság igénye és ténye alakul ki, és más csoportokkal jó együttműködő készség valósul meg. Az interdiszciplináris teamek mind a minőségirányítási rendszerek építése időszakában, mind a folyamatos működés során hasznosnak bizonyultak. A privatizáció járulékos hatásai Az egészségügy privatizálásával kapcsolatos valódi és álviharok közepette gőzerővel, és csaknem zavartalanul folyik a szolgáltatások magánosítása. Az alapellátásban, a fogászatban, a foglalkozás-egészségügyi ellátásban a magánszféra szinte kizárólagos, a képalkotó diagnosztikában, a laboratóriumi vizsgálatokban, egyes költséges konzerváló terápiai területeken (pl. dialízis) rohamosan terjed, és kezdi meghódítani a fekvő- és járóbeteg ellátást. Álságos tehát létjogosultságát vitatni, inkább a járulékosan megjelenő problémák megoldására kell az erőket fordítani. Az egyik legsúlyosabb probléma az alvállalkozásban nyújtott szolgáltatás minősége és a hozzá kapcsolódó felelősség kérdése. Éppen a közelmúlt szomorú eseményei és kipattanó botrányai – amelyek minden bizonnyal csupán a jéghegy csúcsát jelentik – sürgetik, hogy újra kell gondolni az alvállalkozói felelősség és a transzparencia komplex kérdéskörét. ÉLET A TANÚSÍTÁS UTÁN: FOLYAMATOS MINÔSÉGFEJLESZTÉS – MINÔSÉG-MENEDZSMENT A hazai és a nemzetközi tapasztalat is azt mutatja, hogy az egészségügyi intézményekben megvalósított minőségirányítási rendszerek gyakran megállnak a tanúsítási követelmények teljesítésénél, és valójában nem feltétlenül vezetnek az egészségügyi szolgáltatás minőségének elvárt tényleges javulásához. Ugyanakkor a már említett újabb igények és követelményrendszerek is megjelentek, amelyeknek előbb-utóbb szintén meg kell felelni. Az egészségügyi intézményektől a társadalom elvárja, hogy felkészülten fogadják az új kihívásokat. A fejlődés, előrelépés leghatékonyabb 34 IME IV. ÉVFOLYAM 9. SZÁM 2005. DECEMBER eszköze a belső igényességre alapozott minőségfejlesztési kultúra meghonosítása. Mindezek tükrében nyilvánvaló, hogy sem a nagy-, sem a kis egészségügyi szolgáltatóknál a minőségirányítási rendszer tanúsításával nincs egyszer s mindenkorra „letudva” a minőség kérdése. Ma már egyre inkább elfogadott, hogy ez csupán egy magasabb szintű minőségkultúra alapjainak lerakását jelenti, és mind a vezetőségnek, mind a munkatársaknak keményen meg kell dolgozni az elért színvonal emeléséért, sőt mi több: megtartásáért. Számos történeti áttekintés látott már napvilágot, amely részletesen tárgyalja az egészségügyi szolgáltatás minőségének folyamatos fenntartására és fejlesztésére javasolható módszereket, metodikákat [2]. A kívülálló persze joggal gondolhatja: minek ennyi megközelítés, mikor a tanúsítható ISO – KES (JES, HES, VES) követelményalapú integrált irányítási rendszerek elvben minden problémát megoldanak. Tudomásul kell azonban venni, hogy az egészségügyben dolgozók, kiváltképpen az orvosok másként gondolkodnak, mint a műszaki és gazdasági szakemberek, és – érzékelve a téma komplexitását, szubjektív elemeit, az emberi tényező extrém jelentőségét – különféle „saját” utakon próbálják megközelíteni a minőségfejlesztés problematikáját. A folyamatos minőségfejlesztésnek négy fázisa van: (i) tervezés, (ii) mérés és szabályozás, (iii) a tulajdonképpeni minőségfejlesztés, (iv) beavatkozás és korrekciók (lásd: PDCA). A konkrét technikákat tekintve az EFQM modell és a különféle TQM technikák egészségügyi alkalmazására számos hazai és nemzetközi kísérlet történt. Ugyanakkor nem áll messze az igazságtól, ha megállapítjuk: egyrészt ezek az alkalmazások többnyire nagy és szakmailag kiváló, ISO/KES követelmények szerint tanúsított intézményekben történtek. Másrészt a jelentős erőfeszítések ellenére is ezek az alkalmazások elszigetelt jelenségeknek, szakmai kuriózumoknak bizonyultak. Az elterjedést nyilván gátolják az ismert nehézségek, melyek hatására a munkatársak, sőt gyakran a vezetők is minden, az alaptevékenységet meghaladó cselekvést hárítani igyekeznek. Az sem sarkallja az intézményeket átlagot meghaladó fejlesztésekre, hogy csak hosszas halogatás után látott napvilágot a Nemzeti Minőségi Díj egészségügyi változata, amely pedig az EFQM modell alkalmazását ösztönzi. Mindenesetre a legjobb úton haladunk afelé, hogy a különféle minőségfejlesztő technikák egybeforrjanak a minőség-menedzsment gyakorlati kialakulásában. Bár a hivatalos magyar fordításokban a Quality Management (QM) minőségirányításnak (MI) hangzik, a minőség-menedzsment is él önálló fogalomként. Ennek nyilvánvaló oka az, hogy a minőség körüli foglalatosság nemcsak irányítást jelent, hanem még mindazt, amivel a management többet jelent. Létezik olyan felfogás is, mely szerint egy intézményben folyó valamennyi tevékenység hatással van a szolgáltatás minőségére, ily módon a teljes irányítási rendszer bevonható a QM fogalomkörébe. Kétségtelen, hogy azokban az országokban, ahol túljutottak MENEDZSMENT MINÔSÉGÜGY az egészségügy gyermekbetegségein, a minőség sokkal nagyobb szerepet játszik, és ennek megfelelően nem néhány lelkes, de kissé ütődött ember túlbuzgalmának tekintik, hanem úgy kezelik, mint a működés alfáját és omegáját. Hasznos, ha ebben a szellemben tekintjük magunkénak a minőségmenedzsment, mint a minőség folyamatos fenntartása és fejlesztése legfontosabb eszközének alapelveit. A minőség-menedzsment rendszer alrendszerekre bontható, ezek a következők: ellátás koordináció, eset menedzsment, kór menedzsment, kihasználtság menedzsment, kockázatkezelés. Utóbbi mellett külön említést érdemelnek a tevékenység mérésére és összehasonlítására szolgáló mutatók és eszközök (indikátorok, benchmarking). Kockázatkezelés, biztonság A kockázat-menedzsment, vagy kockázatkezelés egyre nagyobb jelentőséghez jut az egészségügyi szolgáltatások minőségirányítási rendszerében. Ennek egyik oka, hogy folyamatosan nő a klinikai értelemben kockázatos beavatkozások aránya, miközben nő a nozokomiális fertőzések és iatrogen ártalmak valószínűsége; másik oka a betegek, illetve gyakran az őket képviselő hozzátartozók és jogászok felbátorodása, gyakran kapzsisága. Látszólagos ellentmondás, hogy míg az egyre bonyolultabb és intelligensebb diagnosztikai és terápiás eszközök, és a velük lefolytatott „objektív” eljárások elvben növelik a diagnózisok és terápiás beavatkozások megbízhatóságát és biztonságát, növekszik az egészségügyi munkatársak, elsősorban az orvosok morális felelőssége. Az ellentmondás abban rejlik, hogy az egyre fejlettebbé váló, az embergép kapcsolatra koncentráló gyógyítási technológia akár halálesetet is előidézhet egy elcserélt lelet, vagy betegkód folytán, döntően a személyes kommunikáció kizárása, az ember-ember kapcsolat mellőzése miatt. Nem szabad elfeledkezni arról, hogy a kockázat-menedzsment kétirányú, hiszen – bár a fentiekben csak a páciensekről volt szó – az egészségügyben való munkálkodás is jelentős kockázattal jár (a kórház különösen „veszélyes üzem”). Ez utóbbi kockázat csökkentését segíti az OHSAS/ MEBIR rendszer. A biztonság szempontjából speciális szerepe van a látogatóknak: ők is alanyai, de gyakorta előidézői bizonyos intézményi kockázatoknak. Indikátorok Az indikátorok a mérhetőséget, az összehasonlíthatóságot szolgálják az egészségügyi ellátó szervezetek minőségirányításában. Jelentőségüket az adja, hogy mérhetővé teszik az amúgy igen nehezen mérhető egészség-megőrzési és -helyreállítási folyamatokat és szolgáltatásokat. Helyes választásuk esetén betölthetik a minőségügyben megkívánt mértékek szerepét. Az indikátorok a mérhetőség révén lehetővé teszik az összehasonlítást is (benchmarking). Benchmarking A benchmarking hasonló tevékenységet folytató intézmények azonos kritériumok alapján történő szint-összehasonlítása. Míg az iparban általánosnak tekinthető alkalmazása (gyakran némi cinizmussal azonosítják az ipari kémkedéssel), az egészségügyben most van elterjedőben, sőt követelményként összekapcsolódott az EFQM Kiválóság Modell alkalmazásával. A benchmarking elvben jól alkalmazható a tömegesen előforduló, hasonló tevékenységet végző orvosi praxisok összehasonlítására, bár erre hazánkban a vélt kompetitív szituáció miatt nemigen láthatunk példát. Ugyanakkor örvendetes, hogy oldódik a kölcsönös bizalmatlanság, és egyes nagy kórházak esetében (Zala Megyei Kórház, Jósa András Kórház) úgyszólván napi gyakorlattá vált a folyamatos szint-összehasonlítás a szolgáltatás különféle területein és összefüggéseiben [1]. ÖSSZEFOGLALÁS Az egészségügyben a minőség szerepével kapcsolatban paradigma-váltás tanúi lehetünk. Ennek jeleként egyrészt maga a minőség fogalma – amely korábban a szolgáltatás minőségének nem pontosan definiált értelmezését jelentette – kibővült a környezet-tudatosság, a higiénia, a munkahelyi biztonság, az információvédelem elemeivel. Másrészt a minőségi szolgáltatás realizálását segítő, a bürokratikus „minőségbiztosítási rendszer”-ből kifejlődött integrált irányítási rendszer az intézmény teljes tevékenységét és irányítását átfogó minőségmenedzsmentté kezd alakulni. A minőség így lényegében folyamatos megújulásként, új munka- és vezetési kultúraként jelentkezik. IRODALOMJEGYZÉK [1] Bognárné Laposa Ilona, Salamonné Baranyai Éva, Oláhné Minya Tünde: A humánerőforrás minősége – az egészségügy minősége, azaz az ápolók szerepe a minőségirányítási rendszerben a „Végeken” – a ZMK és a JAK 2. benchmarking kutatása. A V. Debreceni Egészségügyi Minőségügyi Napok (DEMIN V.) (2005. május 19-20) kiadványa „Együtt az egészségügyi ellátás minőségének fejlesztéséért”, 107-110, 2005 [2] Gulácsi László (szerkesztő): Minőségfejlesztés az egészségügyben. Medicina Könyvkiadó, Budapest, 2000 [3] Hajnal Miklós Pál: Út a betegellátás biztonságához. Integrált minőségirányítási rendszer. Kórház XI. október, 44-45, 2004 [4] Hajnal Miklós Pál: Integrált minőségirányítási rendszerek kialakításának tapasztalatai egészségügyi szervezetekben. Magyar Minőség XIII. 2., 15-23, 2004. IME IV. ÉVFOLYAM 9. SZÁM 2005. DECEMBER 35 MENEDZSMENT MINÔSÉGÜGY [5] Moizs Mariann, Hajnal Miklós, Kovács Katalin, Csomor Miklósné: Integrált (ISO, KES, KIR, MEBIR) minőségirányítási rendszer kialakítása a Baranya Megyei Kórházban. A V. Debreceni Egészségügyi Minőségügyi Napok (DEMIN V.) (2005. május 19-20) kiadványa „Együtt az egészségügyi ellátás minőségének fejlesztéséért”. 6974, 2005 [6] Róth András (szerkesztő, lektor: Varga Lajos): ISO 9000:2000 minőségügyi rendszer. Aktuális tanácsadó minőségirányítási szakembereknek. 12.7. fejezet Minőségirányítás az egészségügyben. VERLAG DASHÖFER Szakkiadó Kft. és T. Bt. Budapest, 2004 [7] Veress Gábor, Kovács Károly: Igény, erkölcs, minőség. Magyar Minőség 9 11., 15-20, 2000 Az V. Debreceni Egészségügyi Minőségügyi Napok (DEMIN V.) (Debrecen, 2005. május 19-20.) keretében elhangzott előadás szerkesztett változata. A SZERZÔ BEMUTATÁSA Dr. Hajnal Miklós Pál Okleveles villamosmérnök, korábban a Budapesti Műszaki Egyetemen, majd a Veszprémi Egyetemen végzett oktatási és kutató-fejlesztő munkát. Az OMFB megbízásából számos műszaki/tudományos és orvos/ biológiai kutatási/fejlesztési projekt vezetője volt. Mintegy húsz e témakörbe vágó tanulmány és szakkönyv szerkesztője és szerzője, társszerzője több mint száz szakcikknek és konferencia-előadásnak, Dr. Naszlady Attilával közösen MTA akadémiai pályadíjat nyert „Képfeldolgozás alkalmazása a klinikumban” témakörben. Kutatási témái közül megemlítendők a következők: Alakfelismerés és képfeldolgozás alkalmazása a minőségellenőrzésben és az orvostudományban, minőségszabályozás, műszaki diagnosztika. Számos nemzetközi projekt résztvevője, többek között a Technology Development and Quality Management c. PHARE projekt résztémavezetője és az egyik tanulmánykötet szerzője. Az SGS Hun- gária, a GüteZert Hungary és a DIGART tanfolyamain Lead Assessor képesítést szerzett. A Veszprémi Akadémiai Bizottság és a Magyar Szabványügyi Testület munkabizottsági tagja, a Magyar Vállalkozásfejlesztési Alapítvány beszállítói auditora, az ISO Secretariat for Developing Countries Quality Management szakértője, EU ATA szakértő. A Kamer van Koophandel Oost-Brabant EFQM-TQM tréning résztvevője, az Egészségügyi Minisztérium tanácsadója, a VKIK Minőség Körök alapító tagja és management tagja, az EFQM Health & Public Sector „Quality Improvement in Health Care – Clinical and Organisational Excellence” tréning résztvevője, az Agriconsulting Europe S. A. szakértője. Bizonyítványt szerzett a Japanese International Cooperation Agency (JICA) és a Hungarian Productivity Center (HPC) által szervezett „Management Consulting Training Course”-on. A Minőség a Magyar Minőségért Kht. Felügyelőbizottsági tagja, tagja a Magyar Egészségügyi Menedzser Klubnak. Az AdWareQ1 Fejlesztő és Tanácsadó Kft. többségi tulajdonosa és ügyvezető igazgatója. Folytatás a 29. oldalról. A nagy kockázatú betegek Általános az állásfoglalás, hogy a legnagyobb kockázati csoportba azokat kell sorolni, akiknek már szív- és érrendszeri betegségük, vagy cukorbetegségük vagy ún. metabolikus szindrómájuk (legalább 3 fő rizikófaktor jelenlétével terheltek) van, ill. ha kiszámítható, hogy szív- és érbetegség kockázatuk nagyobb, mint 20% 10 éven belül. Ide sorolják még egyes önmagukban is igen súlyos kockázati tényezőket, mint a 8,0 mmol/l feletti koleszterin, a 180/110 Hgmm-es vérnyomás, vagy a 40 feletti testtömeg index a BMI is. A közepes kockázatba sorolhatók a kettő, vagy több rizikófaktorral terheltek 10-20%-os 10 éves kockázattal és akinek nincsen, vagy csak egy rizikófaktora van, az csak kis kockázatú. A legfontosabb a nagy kockázatú egyének preventív kezelése, mert itt érhető el legnagyobb eredmény és fenyeget leghamarabb valamilyen új szív- és érrendszeri esemény. Az ideális, úgynevezett célértékek, melyet el kellene érni Nagy kockázatú betegeknél a koleszterin célérték 4,5 mmol/l, a vérnyomás 140/90 Hgmm, a cukorbetegeknél a vércukor 6,1 mmol/l alatt és az elhízottaknál a haskörfogat a férfiaknál 94, nőknél 80 cm (BMI 25). Ez erőteljesen agresszív kezelést jelent, ha pl. valakinek 4,5 felett van a koleszterin szintje és azt diétával nem lehet az alá szorítani, akkor ilyen – relatíve alacsony érték mellett is – gyógyszeres lipid csökkentő kezelést kell kezdeni. Annak ellenére, hogy a magyar lakosság átlagértéke sokkal rosszabb a célértéknél, 5,7 mmol/l és a lakosság 2/3-nak emelkedett a koleszterin szintje. Mintegy 350 000 embert kezelnek lipidcsökkentő, ún. statinokkal, miközben 1 milliót kellene. Sajnos a felmérések szerint a kezelteknek is csak jelenleg mintegy 25%-a éri el a célértéket. A Terápiás Konszenzus egyik fő célja, hogy növeljék az eddig csak alacsony arányban kezeltek számát, ezen belül pedig szorosabb orvos-beteg kapcsolat révén minél többen érjék el a célértéket. Folytatás az 58. oldalon. 36 IME IV. ÉVFOLYAM 9. SZÁM 2005. DECEMBER
