Intézmények:Semmeweis Egyetem Szent Rókus Kórház, IME rovatvezető
Évfolyam: III. évfolyam
Lapszám:2004. / 10
Hónap:január (2005)
Oldal:26-28
Terjedelem:3
Rovat:KLINIKUM
Alrovat:KLINIKUM
Absztrakt:
A thrombosis kialakulásában jelentős szerepet játszik az alvadási rendszer működésének fokozódása, az érfal szerepe, ill. a keringés lassulása. Ez a klasszikus Virchow-féle triász. Az elmúlt időszakban számos olyan állapotot ismertünk meg, amely thrombophiliához vezet – így hívjuk a fokozott alvadékonysággal járó állapotot. Természetes anticoagulánsoknak nevezzük azokat az alvadási faktorokat, amelyek az érpályán belüli alvadást felfüggesztik, gátolják. Hiányukban a vér alvadékonysága nagymértékben fokozódik. E faktorok egy része veleszületetten károsodott, akár mennyisége csökkent, akár a minősége károsodott. Az esetek egy másik részében az élet során valamilyen más betegséghez társulva, vagy önmagában alakul ki a fokozott alvadékonyság. Az előbbieket veleszületett, az utóbbiakat szerzett thrombophiliának nevezzük.
A regisztrálást követően fogja tudni megtekinteni a cikk tartalmát!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
Sikeresen szavazott a cikkre!
Tisztelt Felhasználónk!
Köszönjük a szavazatát!
A szavazás nem sikerült!
Tisztelt Felhasználónk!
Ön már szavazott az adott cikkre!
Cikk megtekintése
Tisztelt Felhasználónk!
A cikk több nyelven is elérhető! Kérjük, adja meg, hogy melyik nyelven kívánja megtekinteni az adott cikket!
Cikk megtekintésének megerősítése!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekintetni kívánt cikk tartalma fizetős szolgáltatás.
A megtekinteni kívánt cikket automatikusan hozzáadjuk a könyvespolcához!
A cikket bármikor elérheti a könyvespolcok menüpontról is!
KLINIKAI KÖZLEMÉNYEK MEDICINA 2000 VI. JÁRÓBETEG SZAKELLÁTÁSI KONFERENCIA A thrombosis hajlam fokozódása és az antifoszfolipid szindróma Dr. Domján Gyula, Dr. Gadó Klára, Szent Rókus Kórház A thrombosis kialakulásában jelentős szerepet játszik az alvadási rendszer működésének fokozódása, az érfal szerepe, ill. a keringés lassulása. Ez a klasszikus Virchow-féle triász. Az elmúlt időszakban számos olyan állapotot ismertünk meg, amely thrombophiliához vezet – így hívjuk a fokozott alvadékonysággal járó állapotot. Természetes anticoagulánsoknak nevezzük azokat az alvadási faktorokat, amelyek az érpályán belüli alvadást felfüggesztik, gátolják. Hiányukban a vér alvadékonysága nagymértékben fokozódik. E faktorok egy része veleszületetten károsodott, akár mennyisége csökkent, akár a minősége károsodott. Az esetek egy másik részében az élet során valamilyen más betegséghez társulva, vagy önmagában alakul ki a fokozott alvadékonyság. Az előbbieket veleszületett, az utóbbiakat szerzett thrombophiliának nevezzük. ben gyakrabban lehetett megfigyelni thrombosis, thromboembolia kialakulását. A laboratóriumi vizsgálatok során gyakran lehetett az aPTI (partialis thromboplastin idő) megnyúlását, tehát in vitro alvadás gátlást észlelni, ezért ezt a tényezőt lupus anticoagulansnak nevezték el. Ezen fokozott alvadékonysággal járó állapotnak nagy jelentősége van, mert thromboemboliák kialakulásához vezethet. Az a tény, hogy a megfelelő mértékű alvadásgátlás a thrombosis létrejöttét ill. számos szövődmény kialakulását megelőzheti, nagymértékben növeli orvosi tevékenységünk súlyát ill. felelősségünket, hiszen a helyes diagnózis és a megfelelő therapia betegeink sorsát határozza meg. Az antitestek IgG ill. IgM típusúak, heterogén csoportot alkotnak, magukban foglalják az anticardiolipin, lupus anticoagulans antitesteket. Ezen antitestek csökkentik a PGI szintézist, gátolják a protein C aktivációját, az aktív AT III hiányát okozzák, befolyásolják a thrombocyta aggregációt, csökkentik a fibrinolysist, előfordul prothrombin ellenes antitestek jelenléte is (ez gátolja az alvadást). Az AT III defektusokat, a protein C, protein S hiányt ismertük meg leghamarabb. Később a 90-es évek elején vált ismertté az APC rezisztencia, a Leiden mutáció, amely mai ismereteink szerint a veleszületett thrombosis hajlam leggyakoribb oka. Fontos szerepe van a beta-2-glycoproteinnek. Ez a plazmafehérje szükséges az antitestek foszfolipid felülethez történő kötődéséhez. Gátolja az intrinsic út aktiválódását, gátolja az ADP okozta thrombocyta aggregációt és negatív töltésű makromolekulákhoz kapcsolódik. Számos mechanizmust feltételeznek a jelenségek magyarázatául, amelyek taglalása meghaladja jelen dolgozat célját, terjedelmét. Ugyancsak az elmúlt évtizedben ismertük meg jobban a homocysteinaemia szerepét az alvadékonyság fokozódásában, ismert lett a prothrombin gén mutáció, valamint fény derült a veleszületett ill. szerzett kombinációk szerepére a thrombophilia kialakulásában. Mindinkább ismert lett a különböző betegségek (malignus betegségek, hormonális változások), ill. állapotok, mint pl. a terhesség és a thrombosis készség változására kifejtett hatása. A valóságban, in vivo körülmények között ez a jelenség a thrombosis készség fokozódásához vezet. SLE-ben számos antifoszfolipid antitestet lehet kimutatni (primer SLE-ben 2060%-ban). Ilyen antitestek egészségesekben is 1-5%-ban kimutathatóak. Antifoszfolipid szindrómáról akkor beszélünk, ha az antitestek mellett jellegzetes klinikai kép is kimutatható. A foszfolipidek a véralvadás fontos elemei, kimutathatóak az endothel sejteken, a thrombocytákon, a neuronokban. Ismertebb foszfolipidek a foszfatidil szerin, a foszfatidil kolin, difoszfatidil-glicerin (kardiolipin). A lényeget abban foglalhatjuk össze, hogy az antitestek a foszfolipid – protein komplexekkel reagálnak, több támadásponton avatkoznak be az alvadás mechanizmusába és az antitestek támadáspontja a beta-2-glicoprotein. Az elmúlt időszakban ismertük meg az antifoszfolipid szindrómát, és egyre több esetben feltételezzük, hogy a kialakult thrombosis, thromboembolia hátterében kóroki szerepe van. Ismert az érfal és a thrombocyták szerepe az alvadás mechanizmusában, továbbá a von-Willebrand faktor, a thrombocyták aggregációja során felszabaduló vazoaktív anyagok, az érfalban zajló PGI szintézis, a PAF (thrombocyta aktiváló faktor) ill. a thrombocyta 3-as faktor, és még egy sereg egyéb tényező. Az SLE-ben szenvedő betegeknél régóta ismert volt, hogy gyakori az álpozitív VDRL, RPR reakció. Ezen esetek- A fentieken kívül fontos szerepe van a közvetlen endothel károsodásnak, az emelkedő homocystein szintnek. 26 IME III. ÉVFOLYAM 10. SZÁM 2005. JANUÁR KLINIKAI KÖZLEMÉNYEK ELSÔ LEÍRÁS 1965-ben Shneddon írta le a betegséget, amelyre a generalizált livedo racemosa, ischaemias cerebrovascularis tünetek, bőrbiopsia során a kiserek gyulladásos elváltozása, endothel proliferáció voltak jellemzőek. Ez volt primer antifoszfolipid szindróma első leírása. Az a megfigyelés, miszerint ACA-LA pozitivitás esetén SLE-ben 3x gyakoribb a thrombosis, 4x gyakoribb a thrombocytopenia, 3x gyakoribb az abortus, felhívta a figyelmet a thromboembolias szövődmények jelentőségére, valamint az összefüggésekre a thrombosis készség fokozódás és az antitest pozitivitas között. Az SLE központi idegrendszeri tünetei a lupus cerebritis, a kóros thrombocyta funkció és az antitestek direkt érkárosító hatása közötti összefüggés számos további megfigyelést alapoztak meg. Az antifoszfolipid szindrómában kétféle klinikai típust különböztetünk meg: az elsődleges primer, ill. másodlagos secunder antifoszfolipid szindrómát. MEDICINA 2000 VI. JÁRÓBETEG SZAKELLÁTÁSI KONFERENCIA beállítása szükséges heparin, LMWH, ill. coumarol segítségével. Fontos lehet a thrombocyta aggeragáció gátlás beállítása, ill. olyan therapia alkalmazása, amely az alapbetegség gyógykezelését jelenti. Így sor kerül immunszupresszív kezelésre, steroid, cytostaticum adására, IVIG – intravénás immunglobulin – kezelésre, aferezis kezelésre. Kiemelt a terhesség, a habituális vetélés kérdésének tisztázása. Közismertté vált az antifoszfolipid szindróma jelentősége a habituális vetélések kialakulásában, bizonyítja ezt az is, hogy igen szép eredményeket lehetett elérni a terheseknél az anticoagulació, thrombocyta aggregatio gátlás alkalmazásával. Fontos az intrauterin retardáció, a praeeclampsia, a terhességgel, szüléssel összefüggésben kialakuló thromboemboliás komplikációk kialakulásának és az antifoszfolipid szindrómának a lehetséges kapcsolata. Speciális, de fontos kérdés az antifoszfolipid szindróma és a fogamzásgátlás kérdése, a hormonalis fogamzásgátlók alkalmazásának lehetősége. E dolgozatnak a célja elsősorban a figyelem felkeltése, ezért jelenleg a konkrét javaslatok felsorolásától eltekintünk. Az elsődleges betegség diagnózisa akkor állítható fel, ha nem tudunk más betegséget kimutatni. MIKOR KELL GONDOLNUNK ANTIFOSZFOLIPID SZINDRÓMÁRA? SECUNDER ANTIFOSZFOLIPID SZINDRÓMA Fontos, hogy vénás, arteriás thrombosisok, thrombocytopenia, habituális vetélések, ezek kombinációjának esetében mindig gondoljunk erre a lehetőségre. Az SLE-n kívül számos betegségben előfordulhat az antifoszfolipid szindróma. Így a gyógyszer indukálta SLE-ben, ITP-ben – idiopátiás thrombocytopéniás purpurában – vasculitisekben, hepatitisekben, cirrhosis hepatisben, myeloproliferativ betegségekben, malignus betegségekben, malignus lymphomákban, számos fertőző betegségben, mint pl. malária, TBC, HIV, hepatitis A esetén. Számos betegségben leírták az antifoszfolipid antitest pozitivitást, így pl. Budd-Chiari szindrómában, dementiában (multiplex kisérthrombosis), központi idegrendszeri tünetekkel járó betegségekben (migrain, chorea, encephalopathia), retina infarctusban, Addison kórban, pulmonalis hypertoniában, cardiomyopathiában, veseér occlusioban, TTP-ben. Külön kell említeni a szemészeti vonatkozásokat, mert amaurosis fugax, arteria centralis retinae occlusio, acut ischaemias nervus opticus laesió, vena centralis retinae thrombosis hátterében is kimutatható az antifoszfolipid szindróma. A korábban felsorolt betegségek, ill. a leirt klinikai tünetek etiológiai tisztázásakor is gondolni kell erre a betegségre. Egyébként egészséges tünetmentes pácienseknél, pl. a műtéti előkészítés során talált aPTI megnyúlás és akár minimális thrombocyta szám csökkenés is fel kell, hogy hívja a figyelmünket az antifoszfolipid szindróma lehetséges fennállására, a fokozott thrombosis hajlamra. Szükséges annak ismerete, hogy ebben a betegségben a thrombosis hajlam igen nagy, sokszor a thrombosis profilaxisa, kezelése igen nehéz, igaz ez azokban az esetekben is, amikor thrombocytopeniát találunk. Néha az ún. katasztrofális antifoszfolipid szindróma is kialakulhat, amelynek mortalitása a leggondosabb kezelés mellett is igen nagy. HOGYAN DIAGNOSZTIZÁLHATJUK A BETEGSÉGET? KEZELÉS A betegség kezelése a thrombosis kialakulását követően megegyezik a thrombosis kezelésével, bizonyos esetekben thrombolysis szükséges, ill. az anticoagulans kezelés Elméletileg is több módszer együttes alkalmazása segít a diagnózis felállításában. Fontos, hogy minden olyan esetben, amikor ez klinikailag felmerül, pl. autoimmun betegségek esetében nem magyarázható vénás és arterias thrombozisok esetében, thrombocytopenia észlelésekor, alvadási IME III. ÉVFOLYAM 10. SZÁM 2005. JANUÁR 27 KLINIKAI KÖZLEMÉNYEK MEDICINA 2000 VI. JÁRÓBETEG SZAKELLÁTÁSI KONFERENCIA és immunológiai tesztek diszkrepanciájának esetében indokolt szűrő és megerősítő alvadási tesztek elvégzése. Fontos a beta-2-glycoprotein vizsgálata, az antitestek kimutatása, ill. a klinikai kép tisztázásához szükséges vizsgálatok, képalkotó eljárások hosszú sora. Eltérés Vénás thrombosis relatív kockázata Protein C deficiencia, heterozigóta Protein C deficiencia, homozigóta Protein S deficiencia, heterozigóta Protein S deficiencia, homozigóta Antithrombin deficiencia, heterozigóta Antithrombin deficiencia, homozigóta Hyperhomocysteinemia 7 súlyos thrombosis születéskor 6 súlyos thrombosis születéskor 5 letális 2–4 1. táblázat Fokozott thrombosis hajlamhoz vezető veleszületett állapotok Eltérés Vénás thrombosis relatív kockázata Normál V faktor Leiden mutáció, heterozigóta V faktor Leiden mutáció, homozigóta Prothrombin gén mutáció, heterozigóta 1 5-7 80 3 2. táblázat Fokozott thrombosis hajlamhoz vezető veleszületett állapotok • • • • • Szűrővizsgálatban PI, aPTI megnyúlt TI normális Érzékenyített PTI megnyúlt Beteg és kontroll keverék mérése érzékenyített reagenssel Ha korrigálható, alvadási faktor szintet kell mérni 3. táblázat Kivizsgálásra javasolt algoritmus • ACA: ELISA • 2-glycoprotein I és kapcsolt foszfolipid antitest meghatározására: microlatex teszt 4. táblázat Antifoszfolipid antitest kimutatására szolgáló immunológiai módszerek A SZERZÔK BEMUTATÁSA Prof. Dr. Domján Gyula 1974-ben végzett a Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Karán. 1974-től 2001ig az Orvostovábbképző Egyetem, illetve a Semmelweis Egyetem Egészség- tudományi Kar I. sz. Belgyógyászati Klinikáján dolgozott. 2001 óta a Szent Rókus Kórház I. sz. Belgyógyászati Osztály osztályvezető főorvosa. Laboratóriumi, belgyógyászat, immunológiai, illetve hematológiai szakorvos. 2002 óta a Semmelweis Egyetem egyetemi magántanára. Dr. Gadó Klára 1985-ben végzett a Semmelweis Orvostudományi Egyetem Általános Orvostudományi Karán. 1985-1994 között az EGIS Gyógyszergyár Farmakológiai Osztályán kutató farmakológus, tudományos munkatárs, kutatási területe a lipoxigenáz gátlók farmakológiája. 1994-től a HIETE I. sz. Belklinikán, majd 1999-től az Országos Haematológiai és Immunológiai Intézet Csontvelőátültető és Immunterápiás Osztályán dolgozott, 2001-től a Szent Rókus kórház I. Belgyógyászati Osztálya Immunológiai Részlegének vezető főorvosa. Szakképesítése: klinikai farmakológus, belgyógyász, klinikai allergológus és immunológus. 2001-ben szerezte tudományos minősítését (Ph.D.), diszszertációját „A prolaktin szerepe myeloma multiplexben” címmel írta. 15 közleménye, 4 könyvfejezete jelent meg. 1995 óta oktat SE Egészségügyi Főiskolai Karán. Tagja a Magyar Belgyógyász Társaságnak és a Magyar Haematológiai és Transzfúziológiai Társaságnak. 28 IME III. ÉVFOLYAM 10. SZÁM 2005. JANUÁR
