A cikk a HBCS-alapú finanszírozási rendszer magyarországi változatának előnyeit és hátrányait foglalja össze. Az előnyök: igazságosan osztja el a forrásokat a szolgáltatók között, költség-hatékony, üzemszerű működésre ösztönzi a szolgáltatókat azzal, hogy átláthatóvá teszi a gazdálkodást a bevételi oldalon. Hatékony irányítási és ösztönzési eszközt ad a menedzsment kezébe, javítja a morbiditási statisztikák validitását. A hátrányok: teljesítmény-hajszát indukálhat a minőség rovására, nem ismeri el a progresszivitás költségeit, a GYÓGYINFOK „kézi vezérlésű” beavatkozásai, az elszámolt teljesítmény gyenge ellenőrzése. Javaslatok a rendszer javítására: a HBCS-elszámolás kiterjesztése a járóbeteg ellátásra, az amortizáció beépítése a finanszírozásba, a teljesítmény elszámolások szigorúbb és pontosabb ellenőrzése, a GYÓGYINFOK OEP alá rendelése. Végül a szerzők dióhéjban áttekintik az orvosi dokumentáció kódolásának és a finanszírozási adatszolgáltatásnak intézményi szakemberekkel és outsourcing formájában végzett alternatívájának előnyeit és hátrányait.
[1] Ajkay Zoltán, Kornai János diszkrét bája. Lege Artis Medicinae, 8(4),292-294, 1998.
[2] Dougherty, C. J., Ethical Perspectives on Prospective Payment. Hastings Center Report, January/February(p.6), 1989.
[3] Fülöp Rudolf, A degresszió helye a HBCS finanszírozásban.Egészségügyi Gazdasági Szemle, 38, 4, 440-443, 2000.
[4] Győrfi István, „Az egészségügy részleteit tilos külön szabályozni HVG, 2002.08.08
[5] Imre József, Két szemszög. Élet és irodalom, XLIV. évfolyam,2000/23/június 23, 2000.
[6] Kincses Gyula, Az egészségügy reform egy esélye: A„köz” és a „magán” új együttélése az egészségügyben.Budapest, Praxis Server Kft., 2002.
[7]Kornai János, Az egészségügy reformjáról. Budapest,Közgazdasági és Jogi Könyvkiadó, 1998.
[8] Kovács József, Bevezetés a modern orvosi etikába: Bioetika.Budapest, Medicina, 1999.
[9] Köves Ervin,Egészségügyi Gazdasági Szemle, 39, 2,164-165, 2001.
[10] Mihályi Péter, A szocializmus öröksége? BUKSZ, (10), 3, 272-277., 1998.
[11] Mihályi Péter, Magyar egészségügy: diagnózis és terápia.Budapest, Springer,2000.
[12] Nagy A.L., Kornai János az egészségügy reformjáról.Lege Artis Medicinae, 8(2), 146-149, 1998.
[13] OECD (ed.), OECD economic surveys 1998-1999:Hungary. Paris, OECD, 1999.
[14] OECD (ed.), Health Data 2001: a comparative analysis of 30 countries. Paris, OECD (CD ROM.), 2001.
[15] Sinkó Eszter, A gyógyító-megelőző ellátás kiadási adatainak értelmezése Kórház. 6. évf. 7/8. sz., 47-49.,1999.
[16] Sinkó Eszter, Az egészségügy alternatívái. Budapest,KPMG Hungary Kft., 1999.
[17] Szenczi Tóth Károly, Reformkór. Levél Kornai Jánosnak.Élet és Irodalom, XLII. évfolyam 1998. augusztus 14., 1998.
[18] Szenczi Tóth Károly, Pénz beszél.Élet és irodalom,XLIV. évfolyam, 2000/23/augusztus 4.
[19] Szummer Csaba, Hátra arc! HVG, 2000.05.08.
[20] Szummer Csaba, Pénz és szív. Élet és irodalom.,2001.04.08.
[21] Szummer Csaba, Kórház a piacon.HVG, 2002.08.23.
[22] Weltner János: A társadalom állatorvosi lova? BUKSZ,1998 (10), 3, 262-272. old.
A cikket sikeresen a könyvepolcára helyeztük!
Tisztelt Felhasználónk!
A cikket a könyvespolcára helyeztük. A későbbiekben
bármikor elérheti a cikket a könyvespolcán található listáról.
A cikk megtekintéséhez onine regisztráció szükséges!
Tisztelt Látogató!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk az IMEONLINE cikkadatbázisához tartozik, melynek olvasása online regisztrációhoz kötött.
A regisztrálást követően fogja tudni megtekinteni a cikk tartalmát!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
Sikeresen szavazott a cikkre!
Tisztelt Felhasználónk!
Köszönjük a szavazatát!
A szavazás nem sikerült!
Tisztelt Felhasználónk!
Ön már szavazott az adott cikkre!
Cikk megtekintése
Tisztelt Felhasználónk!
A cikk több nyelven is elérhető! Kérjük, adja meg, hogy melyik nyelven kívánja megtekinteni az adott cikket!
Cikk megtekintésének megerősítése!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekintetni kívánt cikk tartalma fizetős szolgáltatás.
A megtekinteni kívánt cikket automatikusan hozzáadjuk a könyvespolcához!
A cikket bármikor elérheti a könyvespolcok menüpontról is!
MENEDZSMENT KONTROLLING A „HBCS” nevű csodaszerről és annak káros mellékhatásairól Dr. Imre László, Dr. Szummer Csaba, HBCS Audit Kft. A cikk a HBCS-alapú finanszírozási rendszer magyarországi változatának előnyeit és hátrányait foglalja össze. Az előnyök: igazságosan osztja el a forrásokat a szolgáltatók között, költség-hatékony, üzemszerű működésre ösztönzi a szolgáltatókat azzal, hogy átláthatóvá teszi a gazdálkodást a bevételi oldalon. Hatékony irányítási és ösztönzési eszközt ad a menedzsment kezébe, javítja a morbiditási statisztikák validitását. A hátrányok: teljesítmény-hajszát indukálhat a minőség rovására, nem ismeri el a progresszivitás költségeit, a GYÓGYINFOK „kézi vezérlésű” beavatkozásai, az elszámolt teljesítmény gyenge ellenőrzése. Javaslatok a rendszer javítására: a HBCS-elszámolás kiterjesztése a járóbeteg ellátásra; az amortizáció beépítése a finanszírozásba; a teljesítmény elszámolások szigorúbb és pontosabb ellenőrzése; a GYÓGYINFOK OEP alá rendelése. Végül a szerzők dióhéjban áttekintik az orvosi dokumentáció kódolásának és a finanszírozási adatszolgáltatásnak intézményi szakemberekkel és outsourcing formájában végzett alternatívájának előnyeit és hátrányait. BEVEZETÉS 1993, a teljesítményarányos finanszírozás (a továbbiakban TF) bevezetése mérföldkő volt a hazai egészségügy finanszírozása történetében. Magyarország – az Egyesült államokban alkalmazott DRG’s tapasztalatainak ismeretében – a világon az elsők között alkalmazta a HBCS-rendszerű esetátalány-finanszírozást. Sajnálatos módon azonban ez az újítás eszközévé vált egy drasztikus mértékűvé váló egészségügyi forráskivonásnak is. A teljesítményarányos finanszírozást az első években a magyar egészségügyi vezetők post hoc ergo propter hoc okoskodással felelőssé tették a források szűkösségéért is. Mivel az eredeti célkitűzés a költségek robbanásszerű növekedésének megfékezése lett volna, sokan úgy érezhették, hogy a TF eszközével ez esetben voltaképpen visszaéltek. Mára a helyzet megváltozott. A kórházak szakmai és gazdasági vezetőiben tudatosult: a TF csupán finanszírozási technika, és mint ilyent, nem lehet felelőssé tenni az egészségügyre fordított kiadások nagyságáért. A TF küldetése, hogy azt a továbbra is szűkös forrást, amit a politika döntéshozói biztosítanak a magyar egészségügy számára, méltányosan, racionálisan, a jogosnak tekinthető költségeket alapul véve, vagyis teljesítményarányosan ossza szét a kórházak között. A további- 8 IME I. ÉVFOLYAM 3. SZÁM 2002. OKTÓBER akban azt vizsgáljuk, hogyan felel meg ennek a küldetésének a TF. Melyek a rendszer előnyei és melyek a negatív vonásai jelen állapotában? A HBCS-ALAPÚ FINANSZÍROZÁS POZITÍV VONÁSAI • • • • Igazságos Költség-hatékonyságra ösztönöz Átláthatóvá teszi a gazdálkodást a bevételi oldalon Megbízhatóbb adatszolgáltatást eredményez Igazságos A kórházigazgatók többsége joggal vagy jog nélkül számos kritikával illeti a HBCS-alapú finanszírozást, magát a rendszert azonban elfogadja. A TF ugyanis jóval tisztább versenyfeltételeket biztosít, mint a korábbi időszak finanszírozása. A bázisalapú finanszírozás idejében csak a legritkább esetben valósult meg például az, hogy egy vidéki és párt- vagy szakmapolitikailag nem favorizált kórház élén álló vezető is nagyjából ugyanolyan feltételekkel számíthasson a finanszírozásra, mint egy országos intézet vagy egy egyetemi klinika vezetője. Ne feledjük el, 1993 előtt akár tízszeres különbség is előfordulhatott kórházak között ugyanazon feladatok finanszírozásában. A TF ezt a súlyos igazságtalanságot szüntette meg. A szakmai lobbik súlya nem csökkent ugyan, azonban a szakma nagyjai elveszítették azt a fajta kijáró szerepüket, ami a szocialista nagyvállalatok vezetőit jellemezte a kádári-posztkádári pangás éveiben. Intézményeiket már nem tudják privilégiumokhoz juttatni, csupán szakmájukat tudják kedvezőbb helyzetbe hozni, elsősorban a kódkarbantartást végző személyekre való befolyás, esetenként nyomásgyakorlás útján. Költség-hatékonyságra ösztönöz Az egész világon alapvető célnak tekintik az egészségügyi rendszereknek a hatvanas évek óta tartó költségrobbanásának a megfékezését. Ebben jó partner a HBCS-alapú finanszírozás, természetesen megfelelő színvonalú kórházi menedzsmenttel párosulva. A költségérzékenység a hazai kórházakban ugyancsak a HBCS-rendszer bevezetésével jelent meg. Az 1990 és 1998 között 10-40 %-osra becsült forráskivonás miatt a TF MENEDZSMENT KONTROLLING bevezetése nélkül a magyar egészségügyi ellátórendszer összeomlott volna. (A becslések rendkívül nagy szórást mutatnak: Mihályi (2000) voltaképpen tagadja, hogy reálértékben csökkentek volna az ágazat forrásai, míg Sinkó (1999a) 13,5 %-os forráskivonást mutat ki az általános inflációval számolva, és közel 40 (!) %-os csökkenést az egészségügyi piac inflációjával számolva). A teljesítményarányos finanszírozás hatására radikálisan lerövidült az átlagos ápolási idő, és lényegesen több esetet látnak el a kórházak, mint 1993 előtt. Az egészség-gazdaságtan szerint az egyik fontos, a piaci logika érvényesülését akadályozó tényező az egészségügyben az „erkölcsi kockázat”, amely a biztosítói finanszírozás beteg által történő igénybevételének költségkorlátja hiányában a szolgáltatások túlzott igénybevételét indukálja (moral hazard). Az esetátalány finanszírozási technika (ismertebb nevén „HBCS”) segítségével ezt a kockázatot a biztosító megosztja a szolgáltatóval, míg számlaalapú (fee for service) kifizetés esetén a biztosítónak egyedül kell állnia ezt a kockázatot. Átláthatóvá teszi a gazdálkodást a teljesítmény-oldalon A teljesítmény mérése, amit a GYÓGYINFOK külön kérés nélkül is elvégez, és amelynek adatait hónapról-hónapra a kórházak rendelkezésére bocsátja, objektív viszonyítási alapot teremt a kórházi vezetés számára. Az esetátalányi finanszírozást megelőző időszakban nem volt lehetséges kórházi kontrollingot folytatni Magyarországon. Ma már a főigazgatók egyre többször végeznek reprezentatív összehasonlítást, úgynevezett benchmarking-ot, és lemaradás esetén keresik az adott főorvossal ennek az okát. Az osztályok megítélésében, esetleg premizálásában szempontként mind többször jelenik meg a finanszírozott teljesítmény. Az orvosok „zsigeri ellenszenve” azonban még távolról sem múlt el a költséghatékonysági szempontokkal szemben. Jól mutatja ezt a Kornai (1998) könyvének meglehetősen ellenséges fogadtatása: pl. Ajkay, 1998; Nagy, 1998; Szenczi, 1998. Ugyancsak jól reprezentálja a tradicionális, hippokratészi orvosetikai attitűd értetlenségét az üzem- és makrogazdasági racionalitással szemben a Simon Kornéllal (2000) készített interjú, valamint az interjút követő vita. [Szummer 2000; Szenczi 2000; Imre József (2000)]. A HBCS-finanszírozás számos managementelőnyt biztosít a vezetés számára: a belső teljesítmények követhetőkké válnak, így könnyebbé válik a kórházi szerkezet egyre inkább folyamatosan szükségessé váló átalakítása is. Természetesen diszfunkcionális alkalmazásokra is van példa: ha valakit nem kedvel a vezetés, a rossz súlyszámteljesítmény kiváló érv a szankciókhoz, szélsőségesebb esetben az eltávolításhoz. Ha viszont valakit preferál a felső vezetés, akkor könnyű az illető orvos számára mentő érveket találni: például rossz az adott szakma finanszírozása, az átlagosnál nehezebb a gyógyítási feladat, kiemelkedő szak- mai kompetenciája van az illetőnek, ami másokra is átsugárzó vonzerejével ellensúlyozza a gazdálkodási hiányosságokat, és így tovább. Egyszóval ezt is lehet szubjektíven, részrehajlóan alkalmazni, mint bármi mást. Megbízhatóbb morbiditási statisztikák A TF-hoz kapcsolódó tévhit, hogy tönkretette a morbiditási statisztikákat. Valójában ennek éppen a fordítottja történt: több és pontosabb egészségügyi adatunk van, mint 1993 előtt volt. Elegendő megnézni a finanszírozási adatlap azon részeit – például az onkológiai adatokat, amelyeknek nincsen finanszírozási vonzatuk. Ezek az adatok a mai napig lényegesen megbízhatatlanabbak, mint a finanszírozási szempontból releváns adatok. Hasonló a helyzet a járó-beteg ellátásban jelentett diagnózisokkal is, melyeknek csupán annyi a jelentősége a biztosítói támogatás realizálásában, hogy valamilyen diagnózis feltüntetése kötelezően kitöltendő alap-adatot képez, azonban a kórisme az eset besorolását ezen túl nem befolyásolja. Így válhatott gyakorivá, hogy nagy forgalmú, sokféle beteget ellátó ambulanciák csak egy-két sztereotip diagnózist használnak. (A morbiditási statisztikák javulása a HBCS-rendszer bevezetésével egyébként világtendencia.) Adatmanipuláció – „csalás” vagy túlkódolás – természetesen van, mint minden közvetlen pénzügyi következménnyel járó adatszolgáltatásnál, jelen esetben azonban korántsem olyan mértékű manipulációról van szó, mint azt a HBCS-rendszer egyes bírálói sugallják. Ha pedig összeadnánk a kórházak alulkódolásból származó veszteségeit, valószínűleg lényegesen nagyobb számot kapnánk, mint a túlkódolások összege. A HBCS-RENDSZER NEGATÍV VONÁSAI • • • • • Teljesítmény-hajsza kód-zsonglőrködéssel Minőségromlás „Egyenlősdi”, vagyis a progresszivitás elismerésének hiánya A GYÓGYINFOK „kézi vezérlésű” beavatkozásai Gyenge ellenőrzés Teljesítmény-hajsza kód-zsonglőrködéssel Sokan úgy vélik, az esetszám és súlyszám-növekedés egészségtelen, ezért valamilyen számítási technikával ésszerű keretek közt kell tartani. Jól ismert, hogy az esetszám évről-évre növekszik, és meglehetősen valószínűtlen, hogy a reálfolyamatokban következne be ilyen arányú változás. A HBCS-revíziók között növekszik a CMI, vagyis az elszámolt eseteknek a GYÓGYINFOK felé jelentett átlagos ráfordítás igénye. Az adatokból úgy látszik, mintha egyre súlyosabb betegek keresnék fel a szolgáltatókat. Lásd. 1. ábra! IME I. ÉVFOLYAM 3. SZÁM 2002. OKTÓBER 9 MENEDZSMENT KONTROLLING 1998. 1999. 2000. 2001. 2002. 1. ábra Forrás: Eü., Szoc. és Családügyi Min., GYÓGYINFOK. www.gyogyinfok.hu/jelentes.htm 1997. okt. 1-től HBCs 3.1 verzió, 34/1997. (XI.7.) NM rendelet 1998. augusztustól TAJ szám ellenőrzés, 103/1995. (VIII.25.) Kormány rendelet 19. § (3)-(5) 1998. márc. 1-től HBCs 3.2 verzió, 5/1998. (III.11.) NM rendelet 1999. áprilistól csak TAJ számmal rendelkező eset számolható el, 43/1999. (III.3.) Korm. rend. 4. § 1999. máj. 1-től HBCs 4.0 verzió, 7/1999. (IV.7.) EüM rendelet 1999. júniustól a 19/1999.(VI.18.) EüM.rend. 3. § (1) szabályainak alkalmazása 2000. jún. 1-től HBCs 4.1 verzió, 13/2000. (V.12.) EüM rendelet 2000. júniustól a 21/2000. (III.3.) Korm. rend. szabályainak alkalmazása 2001. ápr. 1-től HBCs 4.3 verzió, 7/2001. (III.2.) EüM rendelet 2001. áprilistól a 29/2001. (III.2.) Korm. rend. szabályainak alkalmazása 2001. júniustól a 25/2001. (VII. 5.) EüM rendelet gyerek HBCs súlyszámainak alkalmazása áprilisig visszamenőleg 2001. októbertől a 44/2001. (XII. 18.) EüM rendelet traumás HBCs súlyszámainak alkalmazása szeptemberig visszamenőleg 2001. októbertől a 45/2001. (XII. 22.) EüM rendelet bérpótlék emelés miatt emelt HBCS súlyszámainak alkalmazása Vegyük észre ugyanakkor, hogy a rendszer stabilitása még így is meglepően nagy. Mint az 1. ábráról leolvasható, 10 IME I. ÉVFOLYAM 3. SZÁM 2002. OKTÓBER a kilengés egy plusz/mínusz 10-12 %-os sávon belül marad. Megint csak világtendenciáról van szó, amely mindenütt fellép a HBCS bevezetésével. Erre az anomáliára egyesek szerint részben a degresszió alkalmazása a jó megoldás [Fülöp Rudolf, 2000]. Azzal érvelnek, a ponthajsza arra kényszeríti a kórházakat, hogy egyre feljebb tornázzák a teljesítményüket: a magasabb teljesítményt „hatékonyabb” kódolással és/vagy az esetszám növelésével érik el, mely utóbbit nem ritkán a betegösszetétel felhígításával, úgynevezett „vatta-betegek” hospitalizációjával valósítják meg. Mivel az OEP-re vonatkozó jogszabályok az aktív fekvőbeteg kassza kereteit nem engedik túllépni, az országos szinten folyamatosan növekvő össz-teljesítmény a kódkarbantartókat a HBCS-súlyszámok időszakos csökkentésére kényszeríti. A csökkentés mértékét egyszerű matematikai képlet alkalmazásával a GYÓGYINFOK állapítja meg, amikor „visszanormálja” a kórházak összteljesítményét, a szakmák közötti belső arányokat pedig a Minisztérium határozza meg a Kódkarbantartó Bizottság érveit figyelembe véve. Minőségromlás Egy másik ellenérv a HBCS-vel szemben orvosszakmai. Mivel a kórház a kapacitás minél jobb kihasználása érdekében időnként a betegek túl korai elbocsátásában [Kovács, 1999], valamint általában az egy esetre fordított költségek minimalizálásában érdekelt, az ellátás minősége romolhat, s ez ad absurdum a beteg életébe is kerülhet. Ugyancsak a költségcsökkentés negatív megvalósulási MENEDZSMENT KONTROLLING lehetősége, hogy a HBCS-alapú finanszírozás a szolgáltatókat az egyes HBCS-ken belül a könnyebb, jobban fizető esetek „kimazsolázására” (cream skimming) csábítja. (Kovács (1999, 214-215) más nézőpontból, etikai megfontolásokból kiindulva Doughertyre (1989) hivatkozva ugyancsak rámutat ennek szükségességére). Az egészség-piac sajátos piac, de annyira azért nem specifikus, hogy teljesen megpróbáljuk kivonni az ágazat szereplőit a piacgazdaság logikája alól. Minden gazdálkodó alanyra igaz, hogy a versenyképesség növelésének egyik lehetősége a költségek leszorítása. (Míg a másik a minőség javítása.) Igaz, az egészségügyi szolgáltatók speciális helyzete – és az egészségügyi ellátásokban megnyilvánuló információs aszimmetria – miatt nem várhatunk arra, hogy a piac szelektálja ki a gyenge minőségű szolgáltatókat. Ezért itt rendkívül magas szakmai színvonalú adminisztratív ellenőrzést kell biztosítani, ahogyan mondjuk az atomerőművek esetében is ez megvalósul. (Ez annál is inkább szükséges, mert míg az amerikai kórházak felett állandóan ott lebeg az orvosi perek Damoklész kardja, Európában ez a fajta minőségi biztosíték jóval gyengébb [Kovács, 1999.]). A GYÓGYINFOK „fekete doboza” A GYÓGYINFOK mai működési rendje és szűkös programozói kapacitása nagyban hozzájárul a rendszer hibáihoz. A szolgáltató, vagyis a kórház a beküldött adatokról csak mintegy negyven napos késéssel kap visszacsatolást egy meglehetősen elavult programozási nyelven. Az esetbesorolás részletes menetét nem közli a GYÓGYINFOK, a szolgáltató csak következtethet rá. A magyar egészségügyi folklór ezt nevezi a GYÓGYINFOK „fekete dobozának”. A GYÓGYINFOK azt mondja, a szolgáltató ne is erőlködjön a rendszer megismerésével, különösen ne törekedjen az adatok finanszírozási szempontból vett optimális beküldésére, majd ők szépen besorolnak mindent. Speciális magyar gond végül, hogy a járóbeteg ellátás keretébe tartozó eseteket a szolgáltatónak jobban megéri fekvő ellátási keretben ellátni, a két rendszer (a fekvő és a járó) finanszírozási elvei szinte ellentétesek. A járóbeteg-finanszírozás német pontjai nem fejtik ki azt a fajta költségleszorító hatást, amit a HBCS-elszámolás, mivel a biztosító felé itt az adott betegen elvégzett tényleges vizsgálatokat és beavatkozásokat számlázza a szolgáltató. A két kassza átjárhatóvá tételének hatásvizsgálata, valamint a tőke költségeinek, vagyis az amortizációnak a HBCS-kbe való beépítése az esetátalányi rendszer fejlesztésének valószínűleg a legsürgetőbb feladatai (Győrfi István, 2002). A rendszer a progresszív ellátás tetején állókat sújtja A progresszív ellátás-profilú intézmények napjainkban nemegyszer kifogásolják, hogy a HBCS-súlyszámok nem ismerik el kellően a súlyosabb betegek ellátási költségeit, ráadásul számukra – szemben az önkormányzati tulajdonú kórházak többségével – a tulajdonos sem téríti az amortizációs költségeket. A progresszivitási díj pedig, ami egyébként mintegy 2 %-a a kórházi kasszának, a progresszív ellátás többletköltségeinek csak egy részét képes fedezni. Az elmúlt két-három évben több tiltakozó akció, demonstráció is volt emiatt. A „lázongók” egyik legsúlyosabb érve az volt, hogy náluk csapódnak le az alsóbb szintekről továbbküldött esetek gyógyítási költségei. Az OEP ezt részben el is ismeri; receptje, hogy ezeket a betegeket egyedi finanszírozás keretében fizettessék ki maguknak az egyetemek és az országos intézmények. Az egyedi finanszírozás dokumentációs igénye azonban olyan nagy, az elbírálás szabályai pedig annyira képlékenyek, hogy az intézmények viszonylag ritkán folyamodnak ehhez a megoldáshoz. Nyilvánvalóan nem halasztható már sokáig az ilyen típusú eseteknek a HBCS-rendszeren belüli kezelése Mire pedig a szolgáltatók valamennyire kiismerik már magukat az éppen aktuális HBCS-verzióban, egy váratlan jogszabályi változtatás egyszercsak „csavar egyet” a rendszeren: újraszámolja a térítéseket, egyes preferált kódokat pedig egyszerűen érvénytelenít. A rendszer ilyenkor a tanulás szempontjából mintegy visszazuhan egy tabula rasaszerű kezdő-stádiumba. Mivel a besorolási algoritmus ismeretlen, kezdődik elölről a próba-szerencse jellegű tanulás folyamat a behaviorista pszichológia nagy örömére. Ráfordítási adatgyűjtések 2001-ig voltak ugyan, az így nyert adatok azonban nem eléggé megbízhatóak, mivel az adatgyűjtésben résztvevők számára nem volt kellőképpen dotált a részvétel. A HBCS-rendszer karbantartásának elhanyagolása egyre feltűnőbbé válik. „/…az árakat karban kell tartani, és ez nem történt meg. Az utókalkulációnak sajnos költsége is van, amit senki nem fedezett. Márpedig a hazai árváltozások 1992-től napjainkig ugyancsak jelentősek voltak, és nem egyformán érintették az egészségügyi kosár egyes elemeit.” (Weltner 1998-ban vélekedik így, a helyzet azóta csak romlott. [Weltner János,1998]). Az egyes kódok kivétele, a határnapok és egyéb HBCSparaméterek változtatása elsősorban kézi vezérlésűnek tűnik a kívülálló – és a GYÓGYINFOK-ot nem számítva itt mindenki kívülálló – számára. Ráadásul a rendszer változtatásakor hivatalos, írásban rögzített információ néha hónapokig sincsen, s mire közzéteszik, már értékes súlyszámok százai, ezrei úsztak el a szolgáltató számára. Pontatlan kódolási szabályok, gyenge ellenőrzés A GYÓGYINFOK hatalmas előrelépést tett a kódolási szabályok pontosítása területén, az egyes kódok felhasználásának kritériumai azonban még mindig nem eléggé egyértelműek. Igaz, amikor a GYÓGYINFOK egyre egzaktabb módon határozza meg a feltételeket, nemegyszer azt hallhatja a kórházaktól, hogy elviselhetetlenül bonyolult IME I. ÉVFOLYAM 3. SZÁM 2002. OKTÓBER 11 MENEDZSMENT KONTROLLING a rendszer, professzionális szintű elsajátítása külön karrier-vonalat jelent az egészségügyben. Ez valóban így van, de hát a jogszabályok, rendeletek természete már csak ilyen. Az ellenőrzési rendszer hiányosságaira többen rámutattak (pl.: Kornai János, 1998). Weltner joggal állapítja meg: „Hogy miért is kellett a rendszerváltozást követően a közpénzeket költő egészségügyben több, korábban már létező ellenőrzési módszert felszámolni, arról /…/ a politikusoknak kellene beszámolniuk.” (Weltner, 1998). A korábbi és nem is olyan régi állapotokat jól tükrözi az a néhány bírósági eljárás, ami sorra elhalt, abbamaradt. A csalás és a rosszhiszeműség ugyanis bizonyíthatatlan volt, még a nagy port felvert oxygenator-esetekben is. Voltak ezenkívül politikai PR-célú boszorkányüldözések is, mint például a halottak TAJ-számaival való mesterkedés mind a mai napig bizonyítatlan vádja. („/…/ a helyzet aggasztónak tűnik. Ha az orvosok csalnak, az a baj, ha az OEP nyilvántartásai csapnivalóak, akkor meg az.” [Mihályi, 2000, 93]). A tavalyi nagy ellenőrzési hullámban az „OEP-kommandóknak” becézett ellenőrök tevékenysége egyértelműen szakmai hiányosságokat mutatott, a felvett jegyzőkönyvek sokszor elemi szakmai ismeretek hiányáról tanúskodtak. A helyzetet tovább rontotta, hogy az OEP vezetője még az ellenőrzések lezárása előtt kijelentette a sajtóban: az ellenőrök százmillió forintot meghaladó túlkódolást találtak, és ezt az összeget a biztosító vissza fogja vonni az érintett kórházaktól. Ráadásul a kórházak nem kaptak megnyugtató lehetőséget a jogorvoslatra. Amíg a kórházak csupán pedagógiai jelentőséget tulajdonítottak az ellenőrzés megállapításainak, addig a fenti helyzet még elviselhetőnek tűnt a szolgáltatók számára, idén májusban azonban az OEP megkezdte a 2001 tavaszi – szabályszerűen máig le nem zárt – ellenőrzés nyomán javasolt pénzügyi szankciók (visszavonások) végrehajtását. Egyes szolgáltatók – mint végső lehetőséget – a polgári peres eljárás megindítását fontolgatják a szerintük ténylegesen elvégzett szolgáltatásaik OEP finanszírozása utólagos visszavonásának megakadályozása céljából. Végkövetkeztetések A HBCS-k szerinti teljesítményarányos finanszírozásnak számos hátránya és számtalan előnye van. Churchillt juttatja eszünkbe, aki szerint rémes dolog a demokrácia, rettenetes, aminél csak az borzasztóbb, ha nincsen demokrácia. A HBCS-rendszer bevezetése mindenesetre jelentős hatékonyság-növekedést eredményezett Magyarországon az elmúlt tíz évben. Figyelembe kell venni továbbá azt is, hogy a hatékonyságnövekedés minden bizonnyal még nagyobb lehetne, ha kapacitáscsökkentéssel és rugalmasabb struktúraváltással segítenék a TF ösztönző hatását. Általános tanulság a HBCS-vel kapcsolatban: ha valaki 12 IME I. ÉVFOLYAM 3. SZÁM 2002. OKTÓBER HBCS-t vezet be, azonnal adjon részletes, pontos végrehajtási utasítást is hozzá, továbbá rendeljen mellé hatékony ellenőrzést is. A bevezetés előkészítéseként komoly tréninget kell biztosítani a felhasználóknak és az ellenőröknek, ahogyan ez például napjainkban, a HBCS-rendszer németországi bevezetésekor történik. Itt a bevezetést kétéves előkészítés előzi meg. A 2003. január 1-től érvénybe lépő finanszírozás egy HBCS-súlyszám értékét 2 000 euróban határozza meg. (A HBCS-rendszer németországi bevezetésével foglalkozik a Krankendienst 2001/2 és az Arzt und Krankenhaus 2001/2 száma. A cikkeket Köves Ervin ismerteti [2001].) Bizonyos jelek arra utalnak, az OEP-et is frusztrálja, hogy nem látja megfelelően, voltaképpen mit finanszíroz. Úgy érzi, állandóan kész tények elé állítják, mit is utaljon, emiatt folyamatosan gyanakszik. Egy alternatív megoldást jelenthetne a jelenlegi adatfeldolgozási gyakorlattal szemben, ha a járó-beteg finanszírozáshoz hasonlóan a kórház maga sorolhatná be az eseteket HBCS-kbe, olyan időszakonként, ahogyan jónak látja. A finanszírozási adatokat, vagyis a „számlát” a kórház közvetlenül küldené az OEPnek, optimális esetben a mainál lényegesen rövidebb fizetési határidővel. Az OEP pedig szúrópróba-szerűen küldené ki az ellenőröket a kórházakhoz, továbbá reprezentatív mintavételi eljárásokkal felügyelné a rendszert. Igaz, mindez a kórházi üzemeltetés bizonyos költségnövekedéséhez vezetne, azzal a veszéllyel, hogy elvesznének elemi adatok – a kórismék és a beavatkozások. A GYÓGYINFOK logikus helye valószínűleg az lenne a finanszírozási adatszolgáltatás rendszerében, ha a szolgáltatásvásárlónak alárendelten működne, így ugyanis viszonylag könnyen érvényesíthetne kívánatos vásárlói-népegészségügyi prioritásokat. A hazai szakirodalom egyöntetűen HBCS-párti, [lásd pl. Kornai, 1998; Sinkó 1999b, Mihályi, 2000; Kincses, 2002], és nincsen olyan vélemény, amely vitatná a teljesítményarányos finanszírozás létjogosultságát Magyarországon. Az OECD (1999; 2001) Magyarországról szóló összefoglaló jelentései ugyancsak a TF mellett foglalnak állást. Az egészségpolitikusok körül azonban mindig felbukkannak olyan szakértők, akiket tévútra csábítana a bázisalapú fix finanszírozás tervezhetőségének csalóka lidércfénye [Szummer, 2000a; 2002]. Szinte valamennyi szerző kiemeli ugyanakkor a rendszer továbbfejlesztésének szükségességét, különös tekintettel a következő prioritásokra: a tőkeköltségek elismerése a finanszírozásban, a járó-fekvő kassza átjárhatóvá tétele, esetleg a HBCS-rendszerű elszámolás kiterjesztése a járóellátásra, pontosabb besorolási eljárások, szakszerűbb ellenőrzés. Ami a szolgáltatókat illeti, ők egyre pontosabban és tel- MENEDZSMENT KONTROLLING kell győznie az osztályos orvosokat javaslatai helyességéről. Ehhez viszont el kell árulnia „trükkjeit”, szakmai fogásait.) jesebben kódolják a végrehajtott beavatkozásokat és vizsgálatokat, azonban még mindig mintegy 5%-ra tehető az a teljesítmény-finanszírozás, ami kódolási hibák miatt úszik el a kórházak számára. A szolgáltató jól teszi hát, ha külső tanácsadót is alkalmaz. Az Egészségügyi Finanszírozási Tanácsadók Egyesületének (EFTE) becslése szerint jelenleg a magyar kórházak 40 %-a alkalmaz ilyen tanácsadókat. Jelentős verseny-hátrányt jelent, ha egy kórház erről lemond. (Mint ahogyan versenyhátrányt jelent a könyvelőről, adótanácsadóról való lemondás is egy üzleti társaság számára a piacgazdaság körülményei között.) Nem azért, mert a többiek „csalnak”, ő pedig nem, hanem azért, mert a többiek megkapják azt a finanszírozást, ami méltányosan jár nekik, míg ő nem. Amennyiben a kórház valamilyen okból mégsem akarja kiszerződni a kódolás rendszeres havi felülvizsgálatát, az intézményen belül kell olyan érdekeltségi rendszert létrehoznia, amely képes garantálni, hogy ne ússzon el számára a valós teljesítményéért járó finanszírozás. Ennek a megoldásnak a következő hátrányai vannak a kiszerződéssel szemben: (3) A belső kódfelelős csak kivételes esetekben éri el a külső tanácsadó tudásszintjét, mivel (a) az utóbbi általában nem egy, hanem számos kórházból nyeri kódolási tapasztalatait; (b) az intézmény nem képes olyan mértékben motiválni saját kódfelelőseit, mint a tanácsadó cég a munkatársait; (c) a külső tanácsadó általában professzionálisan, hivatásszerűen műveli a kódolást, míg a kódfelelősnek pusztán kiegészítő tevékenységet jelent orvosi hivatása gyakorlása mellett; végül (d) a tanácsadó cég optimális esetben olyan színvonalú műhelymunkát, belső képzést, jogszabály-követést és nem utolsó sorban informatikai támogatást biztosít a konzultánsoknak, amivel a tanácsadók rendkívül hatékony módon szerzik meg az éppen aktuális HBCS-verzióra vonatkozó ismereteket. Erre Magyarországon jelen pillanatban a legtöbb kórház még nem képes. Köszönetnyilvánítás (1) Bérfeszültséget gerjeszt. Szerzők felhasználták Dr. Weltner János és Dr. Pásztélyi Zsolt számos értékes megjegyzését, és szívesen fogadják mások észrevételeit is. (2) A kódfelelős nagy valószínűséggel nem fogja közkinccsé tenni kódolási ismereteit az intézményen belül, ugyanis minél jobban kódolnak a többiek, annál kevesebbet tud javítani ő. (Külső tanácsadó ugyanezt nem teheti meg. Ahhoz ugyanis, hogy elfogadják javítási javaslatait, meg IRODALOMJEGYZÉK [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] Ajkay Zoltán, Kornai János diszkrét bája. Lege Artis Medicinae, 8(4),292-294, 1998. Dougherty, C. J., Ethical Perspectives on Prospective Payment. Hastings Center Report, January/February (p.6), 1989. Fülöp Rudolf, A degresszió helye a HBCS finanszírozásban. Egészségügyi Gazdasági Szemle, 38, 4, 440443, 2000. Győrfi István, „Az egészségügy részleteit tilos külön szabályozni” HVG, 2002.08.08 Imre József, Két szemszög. Élet és irodalom, XLIV. évfolyam, 2000/23/június 23, 2000. Kincses Gyula, Az egészségügy reform egy esélye: A „köz” és a „magán” új együttélése az egészségügyben. Budapest, Praxis Server Kft., 2002. Kornai János, Az egészségügy reformjáról. Budapest, Közgazdasági és Jogi Könyvkiadó, 1998. [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] Kovács József, Bevezetés a modern orvosi etikába: Bioetika. Budapest, Medicina, 1999. Köves Ervin, Egészségügyi Gazdasági Szemle, 39, 2, 164-165, 2001. Mihályi Péter, A szocializmus öröksége? BUKSZ, (10), 3, 272-277., 1998. Mihályi Péter, Magyar egészségügy: diagnózis és terápia. Budapest, Springer, 2000. Nagy A.L., Kornai János az egészségügy reformjáról. Lege Artis Medicinae, 8(2), 146-149, 1998. OECD (ed.), OECD economic surveys 1998-1999: Hungary. Paris, OECD, 1999. OECD (ed.), Health Data 2001: a comparative analysis of 30 countries. Paris, OECD (CD ROM.), 2001. Sinkó Eszter, A gyógyító-megelőző ellátás kiadási adatainak értelmezése Kórház. 6. évf. 7/8. sz., 47-49., 1999. (folytatás a következő oldalon) IME I. ÉVFOLYAM 3. SZÁM 2002. OKTÓBER 13 MENEDZSMENT KONTROLLING [16] Sinkó Eszter, Az egészségügy alternatívái. Budapest, KPMG Hungary Kft., 1999. [17] Szenczi Tóth Károly, Reformkór. Levél Kornai Jánosnak. Élet és Irodalom, XLII. évfolyam 1998. augusztus 14., 1998. [18] Szenczi Tóth Károly, Pénz beszél. Élet és irodalom, XLIV. évfolyam, 2000/23/augusztus 4. [19] Szummer Csaba, Hátra arc! HVG, 2000.05.08. [20] Szummer Csaba, Pénz és szív. Élet és irodalom., 2001.04.08. [21] Szummer Csaba, Kórház a piacon. HVG, 2002.08.23. [22] Weltner János: A társadalom állatorvosi lova? BUKSZ, 1998 (10), 3, 262-272. old. A SZERZÔK BEMUTATÁSA Dr. Szummer Csaba Ph.D., ügyvezető igazgató, HBCS Audit Tanácsadó Kft. Közgazdász és pszichológus. Az Egészségügyi Finanszírozási Tanácsadók Szakmai Egyesületének (EFTE) elnökségi tagja. Korábban az MTA Pszichológiai Intézetének tudományos munkatársa. Kutatási területe: tudományelmélet és ismeretelmélet. Tudományos fokozatok: szociológia – egyetemi doktorátus, pszichológia – kandidátus. Jelenlegi érdeklődési területe: egészségpolitika, egészségügyi makro- és mikrofinanszírozás. Dr. Imre László 1959-ben született. Egyetemi végzettség: SOTE ÁOK (általános orvos), ELTE BTK (pszichológus). Posztgraduális végzettség: belgyó- gyász, gasztroenterológus szakorvos, egészségügyi menedzser (SOTE EMK). Az EFTE (Egészségügyi Finanszírozási Tanácsadók Szakmai Egyesülete) elnöke. MEGJELENT Outsourcing Szemlélet – Jövőkép Új módszerek az egészségügy működtetésében 1500 Ft Kontrolling és Vezetői Információs Rendszerek az Egészségügyben Ezredfordulós kórházi menedzsment eszközök 2000 Ft A szakmai kiadványok megrendelhetők: Larix Stúdió 1089 Budapest, Kálvária tér 3. II. em. 29. Tel./fax: 333 2434 E-mail: larix@larix.hu www.larix.hu 14 IME I. ÉVFOLYAM 3. SZÁM 2002. OKTÓBER
